KNO-artsen laten zich bij beslissingen voor de keuze van een klinische behandeling meer leiden door hun eigen voorkeur en onderbuikgevoel, dan door de laatste stand van wetenschappelijk onderzoek en bewijs (Evidence Based Medicine). Dit komt naar voren uit onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Leids Universitair Medisch Centrum. Eerder onderzoek liet zien dat KNO-artsen richtlijnen in hun vakgebied niet naleven. Het merendeel van het onderzoek deelnemende KNO-artsen ziet echter wel een groot belang in het Evidence Based werken.
Evidence based medicine
In het artikel gepubliceerd in Plos One stellen de onderzoekers dat ‘Evidence Based Medicine’, het beoefenen van geneeskunde op grond van de laatste stand van wetenschappelijk onderzoek en bewijs, vandaag de dag de hoeksteen van de moderne klinische zorg vormt. Het wordt van cruciaal belang gevonden voor de optimale zorg voor de patiënt en kwaliteit van de gezondheidszorg.
Tijd blijkt knelpunt
Ondanks dat de aan het onderzoek deelnemende KNO-artsen het werken volgens deze methode belangrijk vinden, is hun score op de vragenlijst die dit in kaart brengt slechts gematigd positief. Ze zien wel het belang ervan in, maar de praktijk blijkt weerbarstiger.
Een van de knelpunten om ‘evidence based’ te werken blijkt de tijd die de deelnemende artsen ter beschikking hebben. Het artikel vermeldt dat Nederlandse artsen ongeveer 40% van hun tijd besteden aan administratieve taken. Volgens de onderzoekers zou meer tijd kunnen betekenen dat de artsen mogelijk ook meer tijd besteden aan het zogeheten Evidence based werken.
Toegankelijkheid wetenschappelijke artikelen
Een ander struikelblok is mogelijk de toegankelijkheid tot de (volledig) wetenschappelijke artikelen. Die is niet op alle locaties even goed zo blijkt uit het onderzoek. Pubmed / Embase en de KNO-richtlijnen zijn de meest populaire databases die gebruikt worden door de ondervraagden.
Richtlijnen niet nageleefd
De onderzoekers geven in het artikel aan dat uit een eerder onderzoek is gebleken dat 45% van de KNO-artsen de voor hun beroepsgroep opgestelde richtlijnen niet naleeft. Ondanks dat het een populaire database is, wordt het advies eruit dus niet altijd opgevolgd. Dit komt volgens de onderzoekers overeen met de bevindingen uit hun eigen onderzoek: bij het nemen van klinische beslissingen scoort het ‘verzamelen van bewijs’ relatief laag bij KNO-artsen in vergelijking met bijvoorbeeld ‘onderbuikgevoel’ of ‘persoonlijke voorkeur’.
Mogelijke beperking aan onderzoek
Van alle 607 Nederlandse KNO-artsen en 106 in opleiding zijnde KNO-artsen, deed slechts 11% mee aan het onderzoek. Volgens de onderzoekers kan het zo zijn dat hierdoor bepaalde verschillen niet boven tafel zijn gekomen door de lage aantallen. Mogelijk zouden de antwoorden ook anders zijn geweest wanneer er een grotere groep had deelgenomen aan het onderzoek. De onderzoekers brengen daar tegenin dat de steekproef wel representatief is voor de volledige populatie KNO-artsen.
Mogelijk sprake van zelfselectie
Het zou ook zo kunnen zijn dat er sprake is van zelfselectie bij de deelname aan het onderzoek: een bepaalde groep KNO-artsen kiest ervoor niet mee te doen bijvoorbeeld juist ómdat ze kritisch staan tegenover Evidence Based Medicine. Het kan interessant zijn voor de onderzoekers aan de groep die niet deelgenomen heeft aan het onderzoek (de zogeheten non-respons) daarnaar te vragen. Mochten criticasters inderdaad niet hebben deelgenomen, dan zou het ‘evidence based’ werken waarschijnlijk er wel nóg slechter afkomen.
Kritiek op Evidence based medicine
Dat er artsen zijn die zo nu en dan hun bedenkingen hebben bij het werken volgens Evidence Based Medicine methode is goed voor te stellen. Er is namelijk ook voldoende kritiek daarop mogelijk. Een aantal kritiekpunten staan hieronder kort weergegeven.
Uitspraak over individuele patient niet altijd mogelijk
Allereerst zijn er in onderzoek flink grote aantallen proefpersonen nodig om enigszins een uitspraak te rechtvaardigen over de individuele patiënt die de KNO-arts voor zijn neus heeft. Op grond wat gemiddeld voor de groep geldt, kan namelijk geen uitspraak worden gedaan over de kans dat een behandeling ook werkt voor die ene patiënt.
Wetenschappelijk bewijs te generaliserend
Dat zo’n uitspraak niet mogelijk is kan komen doordat het voorhanden wetenschappelijk bewijs niet alleen beperkt is (aantallen), maar ook te generaliserend. Wat voor bijvoorbeeld mannen geldt hoeft niet per se voor vrouwen te gelden en wat voor autochtonen geldt niet per se voor bepaalde groepen allochtonen.
Patient kan meerdere klachten hebben
Daarnaast zullen onderzoekers om het uitgevoerde medische onderzoek goed uit te voeren patiënten zodanig selecteren dat ze vaak maar één gesoleerde klacht hebben. Dit terwijl de KNO-arts een patiënt kan hebben met meerdere klachten tegelijkertijd (zogeheten comorbiditeit).
Richtlijn deels gebaseerd op expert opinion
De genoemde richtlijnen binnen de KNO-heelkunde zijn deels gebaseerd op een advies van een aantal deskundigen uit een werkgroep. Deze hebben zich gebogen over het voorhanden zijnde (soms beperkte) onderzoek en bewijs om zo vervolgens een richtlijn te formuleren. Dit wordt ook wel een zogeheten ‘expert opinion’ genoemd. Dat de KNO-arts bij sommige richtlijnen dan vraagtekens zet en ook kijkt naar zijn eigen praktijkervaring is niet meer dan logisch.
Medische ervaring onderbelicht
Critici wijzen er ook op dat de medische ervaring die artsen hebben door de ‘evidence based’ werkwijze onderbelicht raakt. Daar valt wel het nodige op af te dingen. Bij het samenstellen van richtlijnen wordt zeer serieus gekeken naar wetenschappelijk onderzoek maar ook naar ervaringen uit de praktijk. Tegelijkertijd kan er bij een individuele arts een vertekende statistiek bij zijn beslissingen ontstaan omdat bijvoorbeeld positieve ervaringen met een behandelwijze beter blijven hangen dan de negatieve (of andersom). Er zijn aardig wat onderzoeken die ons willen doen geloven dat wij mensen slechte kansschatters zijn en suboptimale beslissers.
Invloed opdrachtgevers op onderzoek en publicatie
Daarnaast is de afgelopen jaren pijnlijk duidelijk geworden welke invloed farmaceutische bedrijven hebben op de manier van presenteren van wetenschappelijk onderzoek. Onderzoekers blijken helaas vaak nauwe banden te hebben met deze bedrijven. Hierdoor verdwijnt ook onderzoek dat de opdrachtgever niet welgevallig is in de prullenbak en niet in de wetenschappelijke tijdschriften. Hierdoor zijn de publicaties die zijn terug te vinden in wetenschappelijke tijdschriften niet altijd representatief voor het onderzoek dat er ondertussen allemaal gedaan is.
Ook worden onderzoeksuitkomsten door belangenverstrengeling soms te rooskleurig weergegeven in wetenschappelijke artikelen.
Afwezigheid bewijs zegt niets over werkzaamheid
Een ander belangrijk punt van kritiek op het ‘evidence based’ werken, is dat de afwezigheid van bewijs niet direct wil zeggen dat een methode niet kan werken. Dat kan bijvoorbeeld zijn omdat een methode nog te weinig is toegepast en ook onderzocht. Evidence based werken zou volgens critici ook remmend kunnen werken op nieuwe ontwikkelingen.
Bron:
Rademaker MM, Smit AL, Kortekaas MF, van Benthem PPG, Stegeman I (2019) Attitude and behaviour of Dutch Otorhinolaryngologists to Evidence Based Medicine. PLoS ONE 14(12): e0226743. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0226743
