Vergoeding hoortoestellen 2018

Vergoeding hoortoestellen 2018 ongewijzigd
Voor hoortoestel(-len) is een vergoeding te krijgen mits er aan een aantal voorwaarden is voldaan. Wanneer u niet in aanmerking komt voor een vergoeding en u toch meent een hoortoestel nodig te hebben, omdat uw individuele situatie dit volgens u vereist, kunt u natuurlijk zelf bij uw audicien hoortoestellen aanschaffen. U bepaalt immers zelf of uw gehoor voldoet en of u naar behoren kunt functioneren. Het is onverstandig dit aan een algemene norm op te hangen.
U kunt bij uw zorgverzekeraar terecht met vragen over de vergoeding van hoortoestellen.

Vergoeding Hoortoestellen

Sinds 2013 wordt vanuit de basisverzekering hoortoestellen (en tinnitusinstrumenten) voor 75% vergoed. Zelf betaalt u een eigen bijdrage van 25%. Als u een zorgverzekering wilt die ook deze kosten vergoedt dan kunt u op de website van Independer zien wat de vergoedingen per verzekeraar zijn. Let er op dat ook op hoortoestellen het eigen risico van toepassing is. Wanneer u een eigen bijdrage betaalt komt dit bedrag er boven op.
Door de verschillende polissen, de diverse contracten die zorgverzekeraars hebben afgesloten met audiciensbedrijven (die binnen en tussen verzekeraars kunnen verschillen) is het erg onduidelijk voor een individuele verzekerde wat een hoortoestel bij welke audicien gaat kosten. De prijsstelling van hoortoestellen is op dit moment daardoor verre van transparant. De prijs voor één en het zelfde hoortoestel kan afhankelijk van verzekeraar en audicien honderden euro’s verschillen.

Wanneer komt u in aanmerking voor vergoeding hoortoestellen?

Vanaf 1 januari 2013 komt u in aanmerking vergoeding voor een hoortoestel als u aan één oor een gehoorverlies heeft van gemiddeld 35 dB of meer. Dit gemiddelde wordt berekend over de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz.

Gecontracteerd of niet-gecontracteerde audiciens

Een verzekerde kan zowel bij een door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde audicien als niet gecontracteerde audicien terecht voor een hoortoestel. Bij de zorgverzekeraar kan worden geïnformeerd met welke audiciensbedrijven zij een contract hebben. Sommige audiciens hebben geen contract met uw zorgverzekeraar kunnen of willen afsluiten. Zorgverzekeraars hebben onderhandeld met audiciensbedrijven voor een zo laag mogelijke prijs. Sommige audiciensbedrijven konden of wilden in die concurrentie niet meegaan of zijn om een andere reden uitgesloten.
Wanneer u kiest voor een door uw zorgverzekeraar niet-gecontracteerde audicien, dan is het mogelijk een beroep te doen op restitutie. Wanneer de verzekerde een restitutieverzekering heeft, krijgt hij 75% van het zogeheten marktconforme tarief. Wat dit tarief is wordt bepaald door de zorgverzekeraar zelf.
Als de verzekerde een naturaverzekering heeft krijgt deze veelal slechts een deel van deze 75%, bijvoorbeeld 50 of 70%.  Minus natuurlijk de 25% eigen bijdrage. In uw polisvoorwaarden kunt u lezen in hoeverre u wordt gekort. Op hoortoestellen is ook nog eens het eigen risico van toepassing.

Welke zorgverzekeraars hebben contracten met welke audiciens in 2018

Menzis-verzekeraars heeft in 2016 voor vier jaar contracten afgesloten met Hans Anders, Van Boxtel en met 62 winkels van Schoonenberg.
Verzekeraars aangesloten bij Zilveren Kruis hebben in 2016 voor twee jaar een contract met Beter Horen en Hans Anders.

CZ-groep:               CZ, Delta Loyd en Ohra
Menzis:                   Azivo, AnderZorg, Menzis
MultiZorg:            ASR (BeterDichtbij, De Amersfoortse, Ditzo) Eno (Energiek, Holland Zorg, Salland) ONVZ (PNO, VVvA)
VGZ-groep:           Bewuzt, IZA, IZZ, Promovendum, UMC, Univé, VGZ, Zekur.nl en Zorgzaam
Zilveren Kruis:      Avero Achmea, FBTO

Vergoeding hoortoestellen 2018 via Wet Maatschappelijke Ondersteuning

Sommige slechthorenden kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding van de gemeente via de Wet maatschappelijke ondersteuning. Dat kan bijvoorbeeld als u een hoortoestel nodig heeft om vrijwillgerswerk te doen of om politiek actief te zijn.

Direct naar de audicien of niet?

Kinderen met een gehoorverlies in de leeftijd tot en met 18 jaar hebben een verslag nodig van een audiologisch centrum om een vergoeding te krijgen van hun zorgverzekeraar. Om naar het audiologisch centrum te gaan of naar de KNO-arts is eerst een verwijsbrief van de huisarts nodig.
Slechthorenden met een leeftijd tussen de 18 en 67 jaar die voor het eerst een hoortoestel of hoorhulpmiddel willen verkrijgen dienen langs de KNO-arts of audiologisch centrum te gaan.
Bent u boven de 68 dan mag u rechtstreeks naar een audicien toe. Deze moet dan wel Star geregisteerd zijn.
Ondanks dat de zorgverzekeraars met deze regels hebben ingestemd passen zij andere regels toe. Neem daarom altijd eerst contact op met uw zorgverzekeraar omdat veel verzekeraars afwijken van deze regels. Bij sommige verzekeraars mogen slechthorenden rechtstreeks naar een Star geregisteerde audicien gaan en bij weer andere verzekeraars is het nodig om bij complexe gehoorverliezen of bijzondere zorgvragen naar een audiologisch centrum te gaan. Bij weer anderen moeten slechthorenden ook met een niet complex gehoorverlies bij de KNO-arts langs.

Functiegerichte aanspraak en protocol

Inmiddels bestaat er een aantal jaren voor hoorhulpmiddelen, waar onder ook hoortoestellen vallen, een functiegericht aanspraak. Het hoorhulpmiddel dat u verstrekt krijgt moet adequaat zijn. Als uw problemen en zorgvraag complex is, krijgt u een complex hoortoestel; is uw gehoorproblematiek eenvoudig en uw zorgvraag gering dan krijgt u een simpelere oplossing.
Er wordt ondertussen sinds januari 2013 geëxperimenteerd met een hoorprotocol waarmee de slechthorende client in een categorie wordt ingedeeld. Er bestaan vijf patiënt-categorieën. Vervolgens vindt er een koppeling plaats tussen de categorie waarin u bent ingedeeld en een hoortoestelcategorie (lopend van eenvoudig (categorie 1) tot en met complex (categorie 5). Andere hoorhulpmiddelen (hoofdtelefoons e.d.) komen vooralsnog niet voor in het protocol.

Met het hoorprotocol versie 1 zoals het er nu nog steeds ligt (januari 2016), worden vooral de problemen in kaart gebracht. Dit gebeurt door middel van een vragenlijst die wordt afgenomen bij de audicien. Met deze vragenlijst, die zeer bepalend is, wordt momenteel onvoldoende gekeken naar uw individuele zorgvraag. Dit laatste is vreemd omdat u in veel situaties problemen kunt ervaren, maar daar geen oplossing voor wenst omdat de situatie zich weinig voordoet of doordat u deze niet belangrijk vindt. Ook kan het probleem niet heel groot zijn, maar kan verstaan in een bepaalde situatie voor u zeer essentieel zijn. Juist uw individuele zorgvraag zou centraal moeten staan en dat gebeurt in de eerste versie en nog steeds gehanteerde hoorprotocol niet.
Daarnaast kan van tevoren moeilijk de akoestische omgeving (galm, lawaai) in kaart worden gebracht van uw individuele luistersituaties en is het juist de praktijk die moet uitwijzen of een hoorhulpmiddel voor u voldoet en of u niet een hoortoestel uit een hogere (of lagere) categorie voor u adequaat is.

Wanneer een hoortoestel niet voldoet, dan moet uit de zelfde categorie waarin de slechthorende client is ingedeeld nog een hoortoestel worden uitgetest. Voldoet ook dit tweede hoortoestel niet dan kan de audicien bij de zorgverzekeraar een zogeheten ‘extra zorgvraag’ worden ingediend voor een hoortoestel uit een hogere categorie. Sommige verzekeraars accepteren een dergelijke aanvraag van een audicien, weer andere verzekeraars eisen daarvoor een voorschrift van een audioloog. Is er voldoende argumentatie waarom de slechthorende client een hoortoestel uit een hogere categorie nodig heeft om te kunnen functioneren, dan wordt deze door alle verzekeraars voor 75% vergoed. Ook is het mogelijk om zo voor een hoortoestel in aanmerking te komen die buiten de vijf hoortoestelcategorieën vallen. Dit worden ook wel de ‘buitencategorie’ hoortoestellen genoemd.

Bijbetalen

Wat nu als u wilt bijbetalen voor een beter hoortoestel uit een hogere categorie dan dat volgens het hoorprotocol u wordt toegekend? Dat kan onder strikte voorwaarden als de slechthorende client verzekert is bij de verzekeraars die aangesloten zijn bij DSW, Multizorg, Menzis en bij Zilveren Kruis (restitutiepolissen). Bij de overige verzekeraars mag bijbetalen voor een kwalitatief beter hoortoestel niet. Helaas wordt u als slechthorende hierdoor ernstig tekort gedaan in uw keuzevrijheid.
Ook als een hoortoestel uit een lagere categorie wilt om minder bij te hoeven betalen, dan zal uw zorgverzekeraar daar mogelijk bezwaar tegen maken.
In tegenstelling tot de hoortoestellen, mag voor afstandsbedieningen en dergelijke wél bijbetaald worden.

Uittesten tussen categorieën niet meer mogelijk

In het verleden konden slechthorenden aan de hand van het uittesten in de praktijk zelf de eventuele meerwaarde van geavanceerde hoortoestellen beoordelen. Met het nieuwe hoorprotocol wordt de categorie van te voren vastgesteld en is een dergelijke test tussen categorieën voor hen helaas niet meer mogelijk.

Kwaliteit hoorzorg

Door het contracteerbeleid van zorgverzekeraars is de prijs van hoortoestellen de afgelopen jaren flink lager geworden. Dat is natuurlijk gunstig voor de slechthorende client. Echter doordat zorgverzekeraars vooral op prijs in kopen en daarbij minder te letten op de kwaliteit van de hoorzorg, hebben audiciens steeds minder tijd voor hun slechthorende client beschikbaar.
Wanneer de hoortoestellen binnen een categorie niet voldoen (er moeten binnen de categorie twee verschillende worden uitgetest), zullen zij daardoor niet zo snel genegen zijn een aanvraag in te dienen bij de zorgverzekeraar voor een hogere categorie. Immers dit kost tijd en er dient dan opnieuw een aanpastraject te worden gestart waar de audicien geen vergoeding voor krijgt. Ook vereisen sommige zorgverzekeraars hiervoor de expertise van een audiologisch centrum, waardoor het aanpastraject veel extra tijd in beslag neemt.
Door de verwachtingen van slechthorende cliënten van te voren te managen en doordat een beginnende slechthorende hoortoesteldrager nooit weet wat er mogelijk is met een beter hoortoestel, zal het bij metingen lijken of de kwaliteit gelijk blijft.

Binnen de hoortoestellenbranche zijn er protocollen die de kwaliteit van de hoortoestelverstrekking waarborgen. Niet alle verzekeraars houden zich echter aan deze protocollen.
Zo bieden Zilveren Kruis en CZ thuisaanpassingen aan en bij Zilveren Kruis blijkt de slechthorende client van 18 jaar of ouder direct naar de audicien toe te mogen. Dit terwijl het kwaliteitsprotocol aangeeft dat de slechthorende client de eerste keer eerst langs een KNO-arts of audioloog moet.
Verzekeraars die onder CZ vallen maakt van te voren met audiciensbedrijven afspraken over hoeveel hoortoestellen in een bepaalde categorie vergoed worden. Dit kan tot bijzondere praktijken leiden wanneer een client bij een audicien komt die zijn quotum reeds binnen een bepaalde categorie heeft overschreden.

Het tot op heden toegepaste hoorprotocol (versie 1.0) op grond waarvan slechthorenden in een categorie worden ingedeeld, bestaat uit zeer veel aannames, is gebaseerd op een expert opinion (en dus niet op onderzoek) en moet in de praktijk zich nog gaan bewijzen. Mocht u niet tevreden zijn over de oplossing en vinden dat deze niet adequaat aan uw zorgvraag tegemoet komt, maak dit dan kenbaar bij uw audicien en zorgverzekeraar.
Inmiddels wordt er druk gewerkt aan versie twee van het hoorprotocol. Op dit moment (januari 2016) heeft de pilot nog onvoldoende data opgeleverd om dit nieuwe verbeterde protocol te kunnen implementeren. Zodra dit door alle zorgverzekeraars wordt gehanteerd en toegepast in de praktijk, zal dit hier worden vermeld.

Hoortoestellendatabase beperkt

Een ander probleem met het protocol is dat de hoortoestellen die u verstrekt krijgt uit een database komen waarin niet de meest recente technieken voorkomen. Doordat naast de invoering van het protocol ook een flinke bezuiniging heeft plaatsgevonden, hebben ziektekostenverzekeraars scherp onderhandeld met audiciensbedrijven. Deze moeten sinds 2013 hoortoestellen tegen een veel lagere prijs leveren dan in het verleden (vaak een halvering). Door deze lagere prijzen zijn veel nieuwere en geavanceerdere hoortoestellen niet terug te vinden in de database, omdat de inkoopprijs zo hoog ligt dat de audiciensbedrijven onvoldoende marge zouden overhouden voor de aanpassing van het toestel en de nazorg.

Ook zijn er vraagtekens te zetten bij de classificatie van de hoortoestellen in de verschillende groepen in de database. De samenstellers van de database hebben hoortoestellen namelijk ingedeeld op grond van afzonderlijke eigenschappen. Onderlinge verschillen van deze eigenschappen worden niet meegewogen in de beoordeling terwijl deze wel essentieel kunnen zijn voor u als slechthorende. Daarnaast werken bij nieuwe geavanceerde technieken de hoortoesteleigenschappen op een slimme manier samen. Vaak geldt dat hoe beter deze eigenschappen op elkaar zijn afgestemd hoe beter het mogelijke eindresultaat. Ook hiermee wordt op dit moment geen rekening gehouden. De argumentatie is dat er geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat.
Vreemd genoeg is door experts in de rapporten van het College voor Zorgverzekeringen aangegeven dat zowel de individuele hoortoesteleigenschappen als de samenwerking van belang zijn voor het uiteindelijke eindresultaat.

Vergoedingen voor oorstukjes

Oorstukje worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar.

Voor de vergoeding bij vervanging van oorstukjes gelden de volgende voorwaarden:

  • voor gebruikers jonger dan 16 jaar: het oorstukje mag pas 12 maanden na de verstrekking worden vervangen;
  • voor gebruikers van 16 jaar of ouder: het oorstukje mag pas 30 maanden na de verstrekking worden vervangen;
  • indien een oorstukje niet meer adequaat is (gebroken of meer passend), dan wordt de vervanging binnen een kortere periode wel vergoed.

De audicien regelt de vergoeding met uw zorgverzekeraar. Hieraan is wel de voorwaarde verbonden dat de audicien een contract met uw zorgverzekeraar heeft. Vaak hebben zorgverzekeraars met de gecontracteerde audiciens afspraken gemaakt over oorstukjes, reparaties en nazorg. Deze vallen dan binnen de gecontracteerde zorg.

Welke weg

Naar welke specialist u kunt gaan, is afhankelijk van uw leeftijd en of u voor het eerst gehoorklachten heeft of dat u al eerder hoortoestellen heeft aangeschaft. De afspraken zijn:
– Kinderen tot 17 jaar moeten eerst naar de huisarts, dan naar de kno-arts èn het Audiologisch Centrum. Daarna gaan ze naar de audicien. Vervolgens blijven zij vaak onder behandeling bij het Audiologisch Centrum.
– Bent u tussen de 18 en 67 jaar, dan gaat u bij eerste gehoorklachten naar uw huisarts. Deze zal u indien nodig doorverwijzen naar een kno-arts en/of Audiologisch Centrum. Mocht blijken dat hoorhulpmiddelen voor u een oplossing zijn, dan gaat u naar een audicien.
Bent u tussen de 18 en 67 jaar en heeft u al hoortoestellen, dan kunt u rechtstreeks naar uw audicien.
– Bent u 68 jaar of ouder, dan kunt u rechtstreeks bij de audicien binnenstappen. Deze beoordeelt dan of een bezoek aan een kno-arts en/of Audiologisch Centrum noodzakelijk is. Is dat niet zo, dan hoeft u niet meer langs deze specialist(en).