Cochleair implantaat (CI) – werking, criteria en vergoeding

Een cochleair implantaat (in het Engels: cochlear implant) is een klein elektronisch toestel dat doven en zeer ernstig slechthorenden in staat stelt geluiden weer waar te nemen. Een chirurg implanteert het cochleair implantaat (CI) onder de huid. Door de aangedane delen met een cochleair implantaat van het oor te omzeilen (de defecte haarcellen in het slakkenhuis) en via stroompulsjes de hoorzenuwen te stimuleren zijn (zeer) ernstig slechthorenden en doven weer in staat geluiden op te vangen en spraak te verstaan. Op deze pagina leest u over de werking van een cochleair implantaat, wie in aanmerking komen voor een CI, wat de indicatiecriteria zijn en hoe de weg ernaar toe verloopt (voor, tijdens en na de operatie).

Hoe werkt een cochleair implantaat?

De spraakprocessor

De spraakprocessor vangt het geluid op. Zo’n spraakprocessor lijkt veelal op een hoortoestel. De gebruiker draagt zo’n type dan ook achter-het-oor. Er is ook een type dat de gebruiker op het hoofd zelf draagt (de twee rechter in de afbeelding).
Men spreekt van een spraakprocessor en niet van een geluidsprocessor, omdat de muziekperceptie ook vandaag de dag nog met een cochleair implantaat een probleem blijft. In onderstaande afbeeldingen staan voorbeelden afgebeeld van dergelijke spraakprocessoren. De drie linker processoren zijn achter-het-oor versies, de twee rechter draagt de gebruiker op het hoofd. Met een magneet blijft deze vastzitten aan het implantaat dat zich onder de huid bevindt.

cochleair implantaat

Voorbeelden van spraakprocessoren (van links naar rechts: de Neuro 2 van Oticon Medical, de Naida van Advanced Bionics, de Sonnet van Medel, de Kanso van Cochlear en de Rondo van Medel).

Omzetting naar een elektrisch signaal

De microfoon van de spraakprocessor vangt spraak en andere geluiden door middel van een microfoon op. De spraakprocessor bewerkt het opgevangen geluid zo optimaal mogelijk en zet het om in een elektrisch signaal. Bij een achter het oor gedragen geluidsprocessor loopt er een draadje met aan het eind een zendspoel. Deze spoel bevindt zich op het hoofd en ‘plakt’ met een magneet vast aan de ontvanger. De geïmplanteerde ontvanger zit  op zijn beurt vlak onder de huid. De ontvanger ontvangt vervolgens de door de zendspoel uitgezonden FM-signalen (radio golven).

cochleair implantaat in slakkenhuis

Links: Hoofd met geluidsprocessor achter het oor met een draadje naar de zendspoel die op de huid rust en magnetisch ‘plakt’ aan het cochleair implantaat. Rechts: Slakkenhuis met een ingebrachte elektrode

De spraakprocessor die de gebruiker op het hoofd draagt, bevat zelf een magneet en bevindt zich op de plek waar bij de achter-het-oor versie de zendspoel zich bevindt. Voordeel daarvan is dat het draadje ontbreekt en de processor zo onopvallend in of onder het haar kan worden gedragen. Daarbij kan de gebruiker een kleur kiezen die zo min mogelijk opvalt.

Kanso cochleair implantaat

De Kanso spraakprocessor van Cochlear kan onopvallend worden gedragen

Het cochleair implantaat

Het cochleair implantaat werkt vervolgens als ontvanger die het signaal van de zender aan de andere kant van de huid opvangt. Aan deze ontvanger zitten elektroden verbonden die de KNO-arts in het slakkenhuis (ook wel cochlea genaamd) aanbrengt. De elektroden geven elektrische signalen (stroompulsjes) af in de vloeistof van het slakkenhuis. De nabijgelegen zenuwen vangen deze op hun beurt weer op en geven het signaal door via de gehoorzenuw aan de hersenen.

Elektroden

De patient krijgt afhankelijk van het merk en type implantaat, maximaal 22 elektroden in het slakkenhuis geplaatst. Het mag duidelijk zijn dat het geluid dat de hersenen bereikt nooit dat van een goedhorende kan evenaren. Wanneer we het vergelijken met een piano, is een cochleair implantaat een pianist die met vuisten speelt op de toetsen van een piano. Normaliter ontvangen de hersenen namelijk het signaal van een zeer groot aantal gezonde haarcellen (ongeveer 30.000) en met een cochleair implantaat nog maar van enkele tientallen elektroden. Toch zijn met een cochleair implantaat geweldige resultaten te behalen wat een bewijs is voor de flexibiliteit en het enorme leervermogen van onze hersenen.

Cochleair implantaat maakt gebruik van tonotopie van de gehoorzenuw

De elektrodes stimuleren in het slakkenhuis basaal de zenuwen voor hoge tonen en apicaal die voor de lage tonen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de tonotopie van de gehoorzenuw. Vandaag de dag kan de KNO-arts het cochleair implantaat zo plaatsen dat hij daarmee het gehoor spaart. Hierdoor kan de patiënt tegelijkertijd met de CI ook nog van het restgehoor gebruik maken en los van de CI ook nog een hoortoestel gebruiken.

Oticon Medical Neuro 2 Banner Award winning

(Advertentie)

Voor wie is een cochleair implantaat bedoeld?

Om in aanmerking te komen voor een cochleair implantaat was het in het verleden nodig om doof of zeer ernstig slechthorend te zijn. De oude criteria lagen bij 40 of 50% spraakverstaan aan het beste oor. De patiënt moest een flink groot probleem hebben alvorens een CI te krijgen. Omdat er flinke winst is te boeken, ook bij een gunstiger spraakverstaan, zijn de criteria opgeschoven (Zie figuren onder).

Indicatie criteria cochleair implantaat

Bij een spraakverstaan van rond de 70% aan het beste oor kan een patiënt al in aanmerking kan komen voor een CI. Iemand met een dergelijk spraakverstaan kan met een hoortoestel vaak best nog redelijk functioneren. Vaak zijn dit wel patiënten die langzamerhand in de problemen komen. De patiënten die aan deze criteria voldoen krijgen natuurlijk niet zomaar een cochleair implantaat.

Spraakverstaan in ruis

Eerst kijkt de audioloog of er met een hoortoestel een betere score is te behalen dan zonder hoortoestel. De patient krijgt ook verschillende tests om te zien hoe het met het verstaan van spraak gaat. een van de tests is een spraakvertsaan in ruistest. Dit is een belangrijke test om te bekijken of een patiënt voor implantatie in aanmerking komt.

Ski-slope verliezen

Ook bij zogeheten ski-slope verliezen kan een implantaat zinvol zijn, zeker als een hoortoestel daar weinig verbetering bij geeft. Bij ski-slope verliezen neemt het verlies in het audiogram richting de hoge tonen enorm snel toe, terwijl de lage tonen het verlies gering is. Het verloop van het audiogram heeft in zo’n geval de vorm van een ski helling. In dergelijke gevallen worden de hoge tonen via het cochleair implantaat doorgegeven en de lage tonen via een hoortoestel.

Als beengeleidingsapparaat niet meer voldoet

Ook voor patienten met een zogeheten Bone Conduction Devices (BCD’s) zoals de BAHA en Ponto kan een CI uiteindelijk een optie zijn. Een BCD werkt tot zo’n 50 à 60 dB gehoorverlies (beengeleiding). Als er sprake is van progressie van het gehoorverlies en het spraakverstaan van de patiënt achteruitgaat en de BCD niet meer voldoende versterking kan geven, kan deze groep in aanmerking komen voor een CI. Dit ondanks het feit dat deze groep niet voldoet aan de criteria zoals in het (spraak-)audiogram van onderstaande figuur te zien is. Immers deze groep kan geen hoortoestel dragen. Daarom kunnen deze patiënten al bij een gunstiger verloop van het spraakaudiogram in aanmerking komen voor een CI.

Dove en ernstig slechthorende jonge kinderen

Ook jonge kinderen die doof of zeer ernstig slechthorend zijn geboren komen in aanmerking. Bij deze groep is het van belang dat de implantatie zo snel als mogelijk plaatsvindt. Dit houdt in de praktijk in dat zij tussen het tweede en vierde levensjaar het implantaat krijgen.

Prelinguaal doof of vroeg doof met verstaanbare spraak

Wanneer iemand doof wordt voordat hij/zij  spraak heeft geleerd (zogeheten prelinguaal doof) of vroeg doof is maar wel verstaanbaar spreekt, kan iemand ook kandidaat zijn voor een CI. Het brein heeft dan voldoende spraak en taalontwikkleing gehad om met een CI opnieuw te kunnen leren horen. Hiervoor bestaat een speciale test.

Hoe jonger geïmplanteerd hoe beter

Hoe jonger een kind een implantaat krijgt hoe beter het resultaat. Inmiddels is bekend dat het implanteren onder 1,5 jaar een beter resultaat geeft dan op latere leeftijd. Boven de zes jaar is de kans op een matig of een slecht resultaat groot. Een CI operatie is reeds mogelijk onder de leeftijd van zes maanden  In Nederland ligt de voorkeur tussen de negen maanden en de leeftijd van een jaar. De  risico’s van een narcose zijn dan te overzien. Door meningitis kan de operatie noodgedwongen eerder worden uitgevoerd. Er is geen bovengrens qua leeftijd. Natuurlijk is het wel van belang dat de kans dat de patient door de operatie heen komt groot is.

Oudere patient moet mentaal in staat zijn te leren horen

Wat voor oudere patienten verder van belang is dat de patiënt mentaal in staat is weer te leren horen met het nieuwe implantaat. Daarvoor vindt vaak een extra consult plaats bij de polikliniek ouderengeneeskunde.

Met matig gehoorverlies niet in aanmerking

Slechthorenden met een matig gehoorverlies komen niet in aanmerking voor een cochleair implantaat, omdat zij met een regulier hoortoestel voldoende kunnen worden geholpen.

Hieronder staan de indicatie criteria zoals deze in april 2014 bij een symposium van het Leids Universitair Medisch Centrum zijn verstrekt.

indicatie cochleair implantaat

Maximale spraakverstaanscores <70% (NVA woordenlijst), zoals bijvoorbeeld bij ski slope audiogram. Als de spraakverstaanbaarheidscurve in het oranjegebied valt is het zinvol dat patienten voor aanvullende audiometrie zich wenden tot een CI team. (Met dank voor de figuur aan het LUMC Leiden).

 

cochleair implantaat indicatie audiogram

Toonaudiometrie met verliezen van boven de 80 dB in de hoge tonen. Let wel: de spraakaudiometrie is leidend in de keuze voor cochleaire implantatie. Cochleair implantaten kunnen in deze gevallen verbetering van het verstaan van spraak geven ten opzichte van hoortoestellen

Indicatiecriteria voor een cochleair implantaat onder elkaar

De indicatiecriteria voor evaluatie voor de implantatie van een cochleair implantaat zijn de volgende (LUMC):

  • Communicatienood: ondanks optimale hoortoestelaanpassing
  • Spraakverstaanscores: <70% (NVA woordenlijsten)
  • Geen leeftijdsgrens: zolang er geen redenen zijn om niet te opereren en er voldoende cognitieve vaardigheden zijn om de revalidatie mogelijk te maken
  • Menigitis: spoed in verband met kans op verbening van de cochlea (slakkenhuis)
  • Sociale indicatie: versneld evaluatieprotocol na sudden deafness van het enig horende oor, sociale isolement, baanverlies etc.
  • Prelinguaal: dove volwassenen die niet volledig van gebarentaal afhankelijk zijn maar auditief/oraal communiceren
  • Bilateraal: mogelijk bij kinderen tot en met 17 jaar, bij doof-blinden mogelijk in de nabije toekomst

Vergoeding cochleair implantaat – CI

Kinderen onder de 5 jaar krijgen altijd een CI plaatsing aan beide kanten (bilateraal) vergoed. Er is ondertussen ook steeds meer bewijs voor een betere spraaktaal-ontwikkeling bij kinderen met een bilaterale aanpassing ten opzichte van unilateraal (eenzijdig). Ook kinderen tot 18 jaar kunnen bilaterale plaatsing vergoed krijgen. Er moet dan wel tweede CI-team achter de indicatie staan. Het is echter wel zo dat hoe langer de periode is tussen het implanteren van het eerste en tweede CI het resultaat van een tweede implantaat minder goed is. Natuurlijk moet er ook een goede ontwikkeling hebben plaatsgevonden met het eerder geïmplanteerde CI. Volwassenen vanaf 18 jaar krijgen een tweede implantaat niet vergoed. Te verwachten is dat er binnenkort voor doof-blinden een positief advies komt vanuit het CVZ (College voor Zorgverzekeringen).

Resultaten met een cochleair implantaat

Met een cochleair implantaat is spraakverstaan mogelijk zonder mondbeeld (ook wel ‘open set spraakverstaan’ genoemd) en ook telefoneren is voor de meeste postlinguaal dove CI dragers een feit. Postlinguaal doven zijn mensen die doof zijn geworden nadat zij zich gesproken taal eigen hebben gemaakt. Voor de operatie ligt bij deze groep de foneemscore gemiddeld zo tussen de 30 à 35% op standaard NVA woordenlijst met een optimaal hoortoestel, terwijl deze groep daar na één week met een cochleair implantaat al overheen gaat.

Positief effect op eigen spraak en taalontwikkeling bij kinderen

De meeste patiënten halen na twee a drie weken al meer dan 50% score op dezelfde test en daarmee zijn ze reeds in staat te telefoneren. Wanneer iemand zichzelf weer kan horen heeft dit verder ook een positieve invloed op zijn/haar eigen spraak. De patiënt krijgt meer controle over zowel de luidheid als de toonhoogte van spraak. Ook heeft een CI bij kinderen een positief effect op ontwikkeling van taal. Kinderen kunnen als ze zeer jong worden geïmplanteerd een redelijk natuurlijke spraakontwikkeling krijgen, waardoor er minder expliciet geoefend hoeft te worden.

De weg naar een cochleair implantaat (CI)

Voor de operatie

De patiënt die in aanmerking wil komen voor een cochleair implantaat, komt in Nederland terecht bij een van de 8 implantatiecentra (zie onder). Allereerst krijgt de patiënt uitgebreide informatie over cochleaire implantaten en kijkt men wat met eventuele hoortoestellen tot nu toe is bereikt. Er volgen op het audiologisch centrum uitgebreide audiologische tests zoals een BERA onderzoek en gesprekken met een psycholoog, maatschappelijk werker, logopedist en KNO-arts. Vaak ondergaat de patient speciale scans zoals een CT scan of MRI scan. Aan de hand van de CT scan (computerized tomography) is te zien of het slakkenhuis een normale vorm heeft. De resultaten van de MRI (magnetic resonance imaging) scan geven aan hoe het zachte weefsel zoals delen van het midden- en binnenoor eruit zien. Het gesprek met de psycholoog is ervoor om te bepalen of de patiënt voldoende gemotiveerd is om het rehabilitatie traject in te gaan.

Vlak voor en tijdens de operatie

Vlak voor de operatie, die zo’n 2 a 3 uur duurt, wordt wat haar achter het oor weggeschoren en wordt de patiënt klaargemaakt voor de operatie. Hiertoe kunnen behoren het aanbrengen van apparatuur om de patiënt zijn hart en ademhaling in de gaten te houden, het aanbrengen van een masker voor zuurstof en het toedienen van de medicatie waardoor de patiënt verdoofd raakt. De patient heeft het gevoel in een diepe slaap te zijn. Het gebied achter het oor wordt schoongemaakt en de chirurg maakt een sneetje in de huid en maakt zo het zogeheten mastoid bot vrij. In dit bot, waarachter het binnenoor huist, maakt de chirurg een gaatje van minder dan 2 mm groot.

Toegang tot het middenoor

Via dit kleine gaatje krijgt de chirurg toegang tot het middenoor en het binnenoor waar het slakkenhuis zich bevindt. Door dit gaatje kan de chirurg de elektroden in het slakkenhuis plaatsen. De chirurg maakt verder een groeve in het schedelbot achter het oor waarin het implantaat wordt geplaatst. Vervolgens wordt de huid weer teruggeplaatst over het implantaat heen en wordt er een hoofdverband aangebracht. Vaak krijgt de patient tijdens en soms ook na de operatie een antibioticum om infecties tegen te gaan.

Na de operatie

Wanneer de patiënt na de ingreep ontwaakt zal deze zich enige tijd in een speciale “uitslaap” kamer bevinden totdat de narcose is uitgewerkt. Soms is de patient wat duizelig of verward. Ook kan de patient een raar gevoel in zijn maag hebben of last van een zere keel hebben. Een dag na de operatie wordt meestal reeds het hoofdverband verwijderd en de hechtingen een week erna. De meeste patiënten voelen zich na de operatie vaak goed genoeg om dagelijkse bezigheden uit te voeren. Het operatiegebied heeft zo’n 3 tot 5 weken nodig om goed te helen en om alle zwellingen terug te brengen. Ongeveer 3 tot 6 weken na de operatie wordt het implantaat aangezet. Het mag duidelijk zijn dat dit een heel bijzonder moment voor de patiënt is.

De eerste aanpassing en training

Nadat het genezingsproces voltooid is, zal de audioloog de eerste aanpassing van het implantaat doen. De audioloog programmeert daarbij de geluidsprocessor. Hij houdt hierbij rekening met de individuele wensen van de patiënt. Hij gaat daarbij na welke geluiden de patiënt hoort en de patiënt leert tevens om te gaan met zijn nieuwe apparatuur. Als het even is er ook een gezins-, familielid, vriend of goede kennis bij de uitleg over de werking van de achter-het-oor geluidsprocessor betrokken. Na de eerste afstelling volgen een groot aantal trainingsessies. Immers het opnieuw of juist voor het eerst leren spreken, horen en verstaan kan een intensief proces zijn. De hersenen moeten leren omgaan met de nieuwe informatie en leren onderscheid maken tussen geluiden die variëren in intensiteit en frequentie.

(Re-)Habilitatie

De volwassen patiënt zijn rehabilitatieprogramma zal onder meer bestaan uit het opdoen van luisterervaringen en het ontwikkelen van luistervaardigheden. Leden van het CI-team zullen de patiënt handvatten aanreiken om de gewenning aan het CI-systeem te bevorderen. Zo kan hardop lezen, het luisteren naar boeken op CD terwijl de patiënt tegelijkertijd meeleest en het luisteren naar de radio en tv, onderdeel uitmaken van het rehabilitatieproces.

Ontwikkelingsprogramma

Wanneer de patiënt langere tijd niet gehoord heeft, wordt door het CI-team een speciaal auditief ontwikkelingsprogramma gemaakt. In dit programma zal de patiënt aangemoedigd worden spraak en omgevingsgeluiden te leren herkennen, geluiden meer en meer voor communicatie te gebruiken en zal de patiënt en zijn omgeving technieken aangeleerd krijgen die de communicatie vergemakkelijken. Bij kinderen worden de ouders en onderwijzers betrokken in het proces om het kind meer en meer het implantaat te laten gebruiken voor communicatie en zo langzamerhand de visuele communicatie te verminderen.

Effect van cochleair implantaten op tinnitus (oorsuizen)

Uit onderzoek gecoördineerd door het Universitair Medisch Centrum Utrecht en dat gepubliceerd is in het tijdschrift Laryngoscope komt naar voren dat een cochleair implantaat (CI) effectief kan zijn bij het verminderen van tinnitus bij patiënten die aan twee zijden een sensorisch gehoorverlies hebben en die vooraf aan de operatie een klein beetje of middelmatig last van tinnitus hebben. Wat ook bleek is dat de ervaren tinnitus ook erger kan worden of zelfs kan ontstaan wanneer een cochleair implantaat (CI) is geïmplanteerd. Voor patiënten natuurlijk goed om te weten wanneer zij een dergelijke implantaat overwegen. Lees meer over het onderzoek naar de effecten van cochleair implantaten op tinnitus.

CI centra in Nederland

In Nederland zijn 8 CI-centra. Allen zijn zij verbonden aan een academisch ziekenhuis:

  • Universitair Medisch Centrum Utrecht,
  • Radboud UMC
  • Academisch Ziekenhuis Groningen,
  • Leids Universitair Medisch Centrum,
  • Academisch Ziekenhuis Maastricht,
  • Erasmus Medisch Centrum
  • Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)
  • VU Medisch Centrum Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)

Merken cochleair implantaten

Er zijn in Nederland verschillende merken cochleair implantaten beschikbaar. Cochleair implantaten worden vaak samen gebruikt met hoortoestellen. Omdat daarnaast hoortoestellen en cochleair implantaten verbonden worden met externe apparatuur zoals telefoons, tablets en er ook onderlinge informatie-uitwisseling plaatsvindt tussen de cochleair implantaten en hoortoestellen, is er veelal een intensieve samenwerking tussen de fabrikanten van cochleair implantaten en hoortoestelfabrikanten. Dat geldt ook op het gebied van de ontwikkeling van signaalbewerkingsalgortimes.
Sommige fabrikanten van cochleair implantaten zijn onderdeel van een bedrijf dat ook hoortoestellen en soloapparatuur maakt, andere bedrijven zoeken daarvoor de samenwerking op. Voor meer informatie kijk op de pagina: Merken Cochleair Implantaten

Lees ook:

OPCI huiskamerbijeenkomsten eerste helft 2019 – Informatie over cochleair implantaten

De Neuro 2: nieuw cochleair implantaat systeem van Oticon Medical

Operatierobot kan cochleair implantaat operatie deels overnemen

Elektrodes cochleair implantaten zonder stylet beter voor het gehoor op lange termijn

Effect van cochleair implantaat op tinnitus