Cochleair implantaat (CI) – werking, criteria en vergoeding
Een cochleair implantaat (CI) is een klein elektronisch toestel dat doven en zeer ernstig slechthorenden in staat stelt geluiden weer waar te nemen. Een chirurg implanteert het cochleair implantaat (CI) onder de huid. Door de aangedane delen met een cochleair implantaat van het oor te omzeilen (de defecte haarcellen in het slakkenhuis) en via stroompulsjes de hoorzenuwen te stimuleren zijn (zeer) ernstig slechthorenden en doven weer in staat geluiden op te vangen en spraak te verstaan. Op deze pagina leest u over de werking van een cochleair implantaat, wie in aanmerking komen voor een CI, wat de indicatiecriteria zijn en hoe de weg ernaar toe verloopt (voor, tijdens en na de operatie).
Lees verder
Hoe werkt een cochleair implantaat?
De spraakprocessor van het cochleair implantaat (CI) vangt het geluid op. Zo’n spraakprocessor lijkt veelal op een hoortoestel. De gebruiker draagt zo’n type dan ook achter-het-oor. Er is ook een type dat de gebruiker op het hoofd zelf draagt (de twee rechter in de afbeelding).
Men spreekt van een spraakprocessor en niet van een geluidsprocessor, omdat de muziekperceptie ook vandaag de dag nog met een cochleair implantaat een probleem blijft. In onderstaande afbeeldingen staan voorbeelden afgebeeld van dergelijke spraakprocessoren. De drie linker processoren zijn achter-het-oor versies, de twee rechter draagt de gebruiker op het hoofd. Met een magneet blijft deze vastzitten aan het implantaat dat zich onder de huid bevindt.
Omzetting naar een elektrisch signaal
De microfoon van de spraakprocessor vangt spraak en andere geluiden door middel van een microfoon op. De spraakprocessor bewerkt het opgevangen geluid zo optimaal mogelijk en zet het om in een elektrisch signaal. Bij een achter het oor gedragen geluidsprocessor loopt er een draadje met aan het eind een zendspoel. Deze spoel bevindt zich op het hoofd en ‘plakt’ met een magneet vast aan de ontvanger. De geïmplanteerde ontvanger zit op zijn beurt vlak onder de huid. De ontvanger ontvangt vervolgens de door de zendspoel uitgezonden FM-signalen (radio golven).
De spraakprocessor die de gebruiker op het hoofd draagt, bevat zelf een magneet en bevindt zich op de plek waar bij de achter-het-oor versie de zendspoel zich bevindt. Voordeel daarvan is dat het draadje ontbreekt en de processor zo onopvallend in of onder het haar kan worden gedragen. Daarbij kan de gebruiker een kleur kiezen die zo min mogelijk opvalt.
Het cochleair implantaat
Het cochleair implantaat werkt vervolgens als ontvanger die het signaal
van de zender aan de andere kant van de huid opvangt. Aan deze ontvanger
zitten elektroden verbonden die de KNO-arts in het slakkenhuis
(ook wel cochlea genaamd) aanbrengt. De elektroden geven elektrische
signalen (stroompulsjes) af in de vloeistof van het slakkenhuis. De
nabijgelegen zenuwen vangen deze op hun beurt weer op en geven het
signaal door via de gehoorzenuw aan de hersenen.
Elektroden
De patient krijgt afhankelijk van het merk en type implantaat, maximaal 22 elektroden in het slakkenhuis geplaatst. Het mag duidelijk zijn dat het geluid dat de hersenen bereikt nooit dat van een goedhorende kan evenaren. Wanneer we het vergelijken met een piano, is een cochleair implantaat een pianist die met vuisten speelt op de toetsen van een piano. Normaliter ontvangen de hersenen namelijk het signaal van een zeer groot aantal gezonde haarcellen (ongeveer 30.000) en met een cochleair implantaat nog maar van enkele tientallen elektroden. Toch zijn met een cochleair implantaat geweldige resultaten te behalen wat een bewijs is voor de flexibiliteit en het enorme leervermogen van onze hersenen.
Cochleair implantaat maakt gebruik van tonotopie van de gehoorzenuw
Bij het stimuleren van het slakkenhuis wordt gebruik gemaakt van de kennis van de fysiologie van het oor. In het slakkenhuis wordt aan de kant van de stijgbeugel de hoge tonen omgezet in zenuwsignalen. Aan het eind de allerlaagste tonen. Bij het stimuleren van het slakkenhuis wordt gebruik gemaakt van deze zogeheten tonotopie van de gehoorzenuw.
Gehoorbesparende CI operatie
Vandaag de dag kan de KNO-arts het cochleair implantaat zo plaatsen dat hij daarmee het gehoor spaart. Hierdoor kan de patiënt tegelijkertijd met de CI ook nog van het restgehoor gebruik maken en los van de CI ook nog een hoortoestel gebruiken.
Voor wie is een cochleair implantaat bedoeld?
Om in aanmerking te komen voor een cochleair implantaat was het in het verleden nodig om doof of zeer ernstig slechthorend te zijn. De oude criteria lagen bij 40 of 50% spraakverstaan aan het beste oor. De patiënt moest een flink groot probleem hebben alvorens een CI te krijgen. Omdat er flinke winst is te boeken, ook bij een gunstiger spraakverstaan, zijn de criteria opgeschoven (Zie figuren onder).
Indicatie criteria cochleair implantaat
Bij een spraakverstaan van rond de 70% aan het beste oor kan een patiënt al in aanmerking kan komen voor een CI. Iemand met een dergelijk spraakverstaan kan met een hoortoestel vaak best nog redelijk functioneren. Vaak zijn dit wel patiënten die langzamerhand in de problemen komen. De patiënten die aan deze criteria voldoen krijgen natuurlijk niet zomaar een cochleair implantaat.
Spraakverstaan in ruis
Eerst kijkt de audioloog of er met een hoortoestel een betere score is te behalen dan zonder hoortoestel. De patiënt krijgt ook verschillende tests om te zien hoe het met het verstaan van spraak gaat. Een van de tests is een spraakverstaan in ruistest. Dit is een belangrijke test om te bekijken of een patiënt voor implantatie in aanmerking komt.
Ski-slope verliezen
Ook bij zogeheten ski-slope verliezen kan een implantaat zinvol zijn, zeker als een hoortoestel daar weinig verbetering bij geeft. Bij ski-slope verliezen neemt het verlies in het audiogram richting de hoge tonen enorm snel toe, terwijl de lage tonen het verlies gering is. Het verloop van het audiogram heeft in zo’n geval de vorm van een ski helling. In dergelijke gevallen worden de hoge tonen via het cochleair implantaat doorgegeven en de lage tonen via een hoortoestel.
Als beengeleidingsapparaat niet meer voldoet
Ook voor patienten met een zogeheten Bone Conduction Devices (BCD’s) zoals de BAHA en Ponto kan een CI uiteindelijk een optie zijn. Een BCD werkt tot zo’n 50 à 60 dB gehoorverlies (beengeleiding). Als er sprake is van progressie van het gehoorverlies en het spraakverstaan van de patiënt achteruitgaat en de BCD niet meer voldoende versterking kan geven, kan deze groep in aanmerking komen voor een CI. Dit ondanks het feit dat deze groep niet voldoet aan de criteria zoals in het (spraak-)audiogram van onderstaande figuur te zien is. Immers deze groep kan geen hoortoestel dragen. Daarom kunnen deze patiënten al bij een gunstiger verloop van het spraakaudiogram in aanmerking komen voor een CI.
Dove en ernstig slechthorende jonge kinderen
Ook jonge kinderen die doof of zeer ernstig slechthorend zijn geboren komen in aanmerking. Bij deze groep is het van belang dat de implantatie zo snel als mogelijk plaatsvindt. Dit houdt in de praktijk in dat zij tussen het tweede en vierde levensjaar het implantaat krijgen.
Prelinguaal doof of vroeg doof met verstaanbare spraak
Wanneer iemand doof wordt voordat hij/zij spraak heeft geleerd (zogeheten prelinguaal doof) of vroeg doof is maar wel verstaanbaar spreekt, kan iemand ook kandidaat zijn voor een CI. Het brein heeft dan voldoende spraak en taalontwikkleing gehad om met een CI opnieuw te kunnen leren horen. Hiervoor bestaat een speciale test.
Hoe jonger geïmplanteerd hoe beter
Hoe jonger een kind een implantaat krijgt hoe beter het resultaat. Inmiddels is bekend dat het implanteren onder 1,5 jaar een beter resultaat geeft dan op latere leeftijd. Boven de zes jaar is de kans op een matig of een slecht resultaat groot. Een CI operatie is reeds mogelijk onder de leeftijd van zes maanden In Nederland ligt de voorkeur tussen de negen maanden en de leeftijd van een jaar. De risico’s van een narcose zijn dan te overzien. Door meningitis kan de operatie noodgedwongen eerder worden uitgevoerd. Er is geen bovengrens qua leeftijd. Natuurlijk is het wel van belang dat de kans dat de patiënt door de operatie heen komt groot is.
Ook voor kinderen met met eenzijdige doofheid biedt een cochleaur implantaat voordelen op het gebied van verstaan en lokaliseren. Dat concluderen onderzoekers in het tijdschrift JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. Ze trekken deze conclusies na het doen van een uitgebreid literatuuronderzoek en statistische analyse op bestaande studieresultaten.
Het blijkt dat er zowel audiologisch meetbare voordelen zijn als ook door de patiënt gerapporteerde voordelen. Ook concluderen de onderzoekers dat een kortere periode van doofheid voor implantatie tot betere resultaten kan leiden (lees meer).
Oudere patiënt moet mentaal in staat zijn te leren horen
Wat voor oudere patiënten verder van belang is dat de patiënt mentaal in staat is weer te leren horen met het nieuwe implantaat. Daarvoor vindt vaak een extra consult plaats bij de polikliniek ouderengeneeskunde. Uit onderzoek is gebleken dat bij ouderen die in aanmerking komen voor een cochleair implantaat de snelheid van de cognitieve informatieverwerking een goede voorspeller voor het succes op het gebied van spraakverstaan met een cochleair implantaat (lees meer).
Met matig gehoorverlies niet in aanmerking voor CI
Slechthorenden met een matig gehoorverlies komen niet in aanmerking voor een cochleair implantaat, omdat zij met een regulier hoortoestel voldoende kunnen worden geholpen.
Hieronder staan de indicatie criteria zoals deze in april 2014 bij een symposium van het Leids Universitair Medisch Centrum zijn verstrekt.
Indicatiecriteria voor een cochleair implantaat onder elkaar
De indicatiecriteria voor evaluatie voor de implantatie van een cochleair implantaat zijn de volgende (LUMC):
- Communicatienood: ondanks optimale hoortoestelaanpassing
- Spraakverstaanscores: <70% (NVA woordenlijsten)
- Geen leeftijdsgrens: zolang er geen redenen zijn om niet te opereren en er voldoende cognitieve vaardigheden zijn om de revalidatie mogelijk te maken
- Menigitis: spoed in verband met kans op verbening van de cochlea (slakkenhuis)
- Sociale indicatie: versneld evaluatieprotocol na sudden deafness van het enig horende oor, sociale isolement, baanverlies etc.
- Prelinguaal: dove volwassenen die niet volledig van gebarentaal afhankelijk zijn maar auditief/oraal communiceren
- Bilateraal: mogelijk bij kinderen tot en met 17 jaar
- Bilateraal bij doofblinden volwassenen (volgens richtlijn)
Vergoeding cochleair implantaat – CI
Kinderen onder de 5 jaar krijgen altijd een CI plaatsing aan beide kanten (bilateraal) vergoed. Er is ondertussen ook steeds meer bewijs voor een betere spraaktaal-ontwikkeling bij kinderen met een bilaterale aanpassing ten opzichte van unilateraal (eenzijdig). Ook kinderen tot 18 jaar kunnen bilaterale plaatsing vergoed krijgen. Er moet dan wel tweede CI-team achter de indicatie staan. Het is echter wel zo dat hoe langer de periode is tussen het implanteren van het eerste en tweede CI het resultaat van een tweede implantaat minder goed is. Natuurlijk moet er ook een goede ontwikkeling hebben plaatsgevonden met het eerder geïmplanteerde CI. Volwassenen vanaf 18 jaar krijgen een tweede implantaat niet vergoed.
Cochleair implantaat bij doofblinde volwassenen
Voor doofblinde volwassen is de volgende richtlijn beschikbaar: ‘Richtlijn indicatie bilaterale cochleaire implantatie voor doofblinde volwassenen‘. Deze richtlijn maakt duidelijk wanneer een cochleair implantaat aan beide zijden bij doofblinde volwassenen geplaatst mag worden en ook wordt vergoed.
Iemand wordt als doofblind gezien als hij niet of niet goed hoort én niet goed ziet. Doofblind betekent overigens niet dat iemand volledig doof én ook volledig blind is. Veelal kunnen mensen met doofblindheid nog wel iets horen en/of zien. Het verminderde hoor- en gezichtsvermogen kunnen vanaf de geboorte aanwezig zijn of op latere leeftijd ontstaan.
Meerdere onderzoeken door een in de otologie gespecialiseerde KNO-arts en oogarts zullen uitmaken of aan de criteria van de richtlijn is voldaan.
CI-team beslist
Uiteindelijk beslist het CI-team op grond van de onderzoeksgegevens en andere bevindingen op de patiënt in aanmerking komt voor cochleair implantaten. Daarbij wordt ingeschat of de doofblinde volwassene nog in staat is te gaan horen met de cochleair implantaten. Daarbij wordt gekeken naar leer-mogelijkheden en trainbaarheid. Ook wordt gekeken naar de aard van de doofheid en wanneer deze is ontstaan.
Resultaten met een cochleair implantaat
Met een cochleair implantaat is spraakverstaan mogelijk zonder mondbeeld (ook wel ‘open set spraakverstaan’ genoemd) en ook telefoneren is voor de meeste postlinguaal dove CI dragers een feit. Postlinguaal doven zijn mensen die doof zijn geworden nadat zij zich gesproken taal eigen hebben gemaakt. Voor de operatie ligt bij deze groep de foneemscore gemiddeld zo tussen de 30 à 35% op standaard NVA woordenlijst met een optimaal hoortoestel, terwijl deze groep daar na één week met een cochleair implantaat al overheen gaat.
Positief effect op eigen spraak en taalontwikkeling bij kinderen
De meeste patiënten halen na twee a drie weken al meer dan 50% score op dezelfde test en daarmee zijn ze reeds in staat te telefoneren. Wanneer iemand zichzelf weer kan horen heeft dit verder ook een positieve invloed op zijn/haar eigen spraak. De patiënt krijgt meer controle over zowel de luidheid als de toonhoogte van spraak. Ook heeft een CI bij kinderen een positief effect op ontwikkeling van taal. Kinderen kunnen als ze zeer jong worden geïmplanteerd een redelijk natuurlijke spraakontwikkeling krijgen, waardoor er minder expliciet geoefend hoeft te worden.
De weg naar een cochleair implantaat (CI)
De patiënt die in aanmerking wil komen voor een cochleair implantaat, komt in Nederland terecht bij een van de 8 implantatiecentra (zie onder). Allereerst krijgt de patiënt uitgebreide informatie over cochleaire implantaten en kijkt men wat met eventuele hoortoestellen tot nu toe is bereikt. Er volgen op het audiologisch centrum uitgebreide audiologische tests zoals een BERA onderzoek en gesprekken met een psycholoog, maatschappelijk werker, logopedist en KNO-arts. Vaak ondergaat de patient speciale scans zoals een CT scan of MRI scan. Aan de hand van de CT scan (computerized tomography) is te zien of het slakkenhuis een normale vorm heeft. De resultaten van de MRI (magnetic resonance imaging) scan geven aan hoe het zachte weefsel zoals delen van het midden- en binnenoor eruit zien. Het gesprek met de psycholoog is ervoor om te bepalen of de patiënt voldoende gemotiveerd is om het rehabilitatie traject in te gaan.
Vlak voor en tijdens de operatie
Vlak voor de operatie, die zo’n 2 a 3 uur duurt, wordt wat haar achter het oor weggeschoren en wordt de patiënt klaargemaakt voor de operatie. Hiertoe kunnen behoren het aanbrengen van apparatuur om de patiënt zijn hart en ademhaling in de gaten te houden, het aanbrengen van een masker voor zuurstof en het toedienen van de medicatie waardoor de patiënt verdoofd raakt. De patient heeft het gevoel in een diepe slaap te zijn. Het gebied achter het oor wordt schoongemaakt en de chirurg maakt een sneetje in de huid en maakt zo het zogeheten mastoid bot vrij. In dit bot, waarachter het binnenoor huist, maakt de chirurg een gaatje van minder dan 2 mm groot.
Toegang tot het middenoor
Via dit kleine gaatje krijgt de chirurg toegang tot het middenoor en het binnenoor waar het slakkenhuis zich bevindt. Door dit gaatje kan de chirurg de elektroden in het slakkenhuis plaatsen. De chirurg maakt verder een groeve in het schedelbot achter het oor waarin het implantaat wordt geplaatst. Vervolgens wordt de huid weer teruggeplaatst over het implantaat heen en wordt er een hoofdverband aangebracht. Vaak krijgt de patient tijdens en soms ook na de operatie een antibioticum om infecties tegen te gaan.
Na de operatie
Wanneer de patiënt na de ingreep ontwaakt zal deze zich enige tijd in een speciale “uitslaap” kamer bevinden totdat de narcose is uitgewerkt. Soms is de patient wat duizelig of verward. Ook kan de patient een raar gevoel in zijn maag hebben of last van een zere keel hebben. Een dag na de operatie wordt meestal reeds het hoofdverband verwijderd en de hechtingen een week erna. De meeste patiënten voelen zich na de operatie vaak goed genoeg om dagelijkse bezigheden uit te voeren. Het operatiegebied heeft zo’n 3 tot 5 weken nodig om goed te helen en om alle zwellingen terug te brengen. Ongeveer 3 tot 6 weken na de operatie wordt het implantaat aangezet. Het mag duidelijk zijn dat dit een heel bijzonder moment voor de patiënt is.
Risico cochleair implantaat operatie
Aan iedere operatie zitten natuurlijk risico’s. Afhankelijk van de leeftijd en de gezondheid van een patiënt kunnen er al risico’s vastzitten aan de narcose die nodig is. Echter ook de operatie zelf kan complicaties met zich meebrengen. Deze zijn over het algemeen klein (lees meer).
De eerste aanpassing en training
Nadat het genezingsproces voltooid is, zal de audioloog de eerste aanpassing van het implantaat doen. De audioloog programmeert daarbij de geluidsprocessor. Hij houdt hierbij rekening met de individuele wensen van de patiënt. Hij gaat daarbij na welke geluiden de patiënt hoort en de patiënt leert tevens om te gaan met zijn nieuwe apparatuur. Als het even is er ook een gezins-, familielid, vriend of goede kennis bij de uitleg over de werking van de achter-het-oor geluidsprocessor betrokken. Na de eerste afstelling volgen een groot aantal trainingsessies. Immers het opnieuw of juist voor het eerst leren spreken, horen en verstaan kan een intensief proces zijn. De hersenen moeten leren omgaan met de nieuwe informatie en leren onderscheid maken tussen geluiden die variëren in intensiteit en frequentie.
Muziek luisteren met een cochleair implantaat
De processor die het cochleair implantaat aanstuurt, wordt ook wel de spraakprocessor genoemd. Dit omdat deze primair bedoeld is voor het verstaan van spraak. Muziek klinkt er veelal blikkerig mee. Ook zijn tonen en instrumenten er vaak lastig mee te onderscheiden. Toch geldt ook hierbij: Oefening baart kunst. Door veel naar (verschillende soorten) muziek te luisteren, muziek te maken, klanken en instrumenten beetje bij beetje weer van elkaar te leren onderscheiden, is het mogelijk weer plezier aan muziek te beleven. Hiervoor zijn speciale trainingen ontwikkeld: de Musi-CI trainingen. Projectleider en pianiste Joke Veltman, zelf CI-drager, heeft voor de ontwikkeling van deze training een prijs ontvangen van ZonMW (lees meer).
Lees ook: Je gehoor trainen kan dat?
(Re-)Habilitatie
De volwassen patiënt zijn rehabilitatieprogramma zal onder meer bestaan uit het opdoen van luisterervaringen en het ontwikkelen van luistervaardigheden. Leden van het CI-team zullen de patiënt handvatten aanreiken om de gewenning aan het CI-systeem te bevorderen. Zo kan hardop lezen, het luisteren naar boeken op CD terwijl de patiënt tegelijkertijd meeleest en het luisteren naar de radio en tv, onderdeel uitmaken van het rehabilitatieproces.
Ontwikkelingsprogramma
Wanneer de patiënt langere tijd niet gehoord heeft, wordt door het CI-team een speciaal auditief ontwikkelingsprogramma gemaakt. In dit programma zal de patiënt aangemoedigd worden spraak en omgevingsgeluiden te leren herkennen, geluiden meer en meer voor communicatie te gebruiken en zal de patiënt en zijn omgeving technieken aangeleerd krijgen die de communicatie vergemakkelijken. Bij kinderen worden de ouders en onderwijzers betrokken in het proces om het kind meer en meer het implantaat te laten gebruiken voor communicatie en zo langzamerhand de visuele communicatie te verminderen.
Effect van cochleair implantaten op tinnitus (oorsuizen)
Uit onderzoek van het UMC Utrecht en het Ear Science Institute uit Australia dat gepubliceerd is in ‘Trends in Hearing’ blijkt dat tinnitus minder vaak voorkomt na implantatie. Ook blijken de negatieve gevolgen van tinnitus minder te zijn na implantatie met een cochleair implantaat. Het onderzoek werd uitgevoerd onder patiënten met aan beide zijden een ernstig tot zwaar gehoorverlies. Tinnitus kwam niet alleen minder vaak voor, ook namen de psychische problemen die samengaan met tinnitus af. Lees hier meer over het recente onderzoek naar de effecten van een CI op tinnitus.
CI centra in Nederland
In Nederland zijn 8 CI-centra. Allen zijn zij verbonden aan een academisch ziekenhuis:
- Universitair Medisch Centrum Utrecht,
- Radboud UMC
- Academisch Ziekenhuis Groningen,
- Leids Universitair Medisch Centrum,
- Academisch Ziekenhuis Maastricht,
- Erasmus Medisch Centrum
- Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)
- VU Medisch Centrum Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)
Merken cochleair implantaten
Er zijn in Nederland verschillende merken cochleair implantaten beschikbaar. Cochleair implantaten worden vaak samen gebruikt met hoortoestellen. Omdat daarnaast hoortoestellen en cochleair implantaten verbonden worden met externe apparatuur zoals telefoons, tablets en er ook onderlinge informatie-uitwisseling plaatsvindt tussen de cochleair implantaten en hoortoestellen, is er veelal een intensieve samenwerking tussen de fabrikanten van cochleair implantaten en hoortoestelfabrikanten. Dat geldt ook op het gebied van de ontwikkeling van signaalbewerkingsalgortimes.
Sommige fabrikanten van cochleair implantaten zijn onderdeel van een bedrijf dat ook hoortoestellen en soloapparatuur maakt, andere bedrijven zoeken daarvoor de samenwerking op. Voor meer informatie over de verschillende merken cochleair implantaten kijk op deze pagina.
Ervaringsverhaal
Marja de Kinderen heeft in 2020 een cochleair implantaat gekregen. Zij heeft haar ervaringen van dit traject in vijf artikelen gedeeld op HOorzaken.
Deel 1: Het CI traject van Marja: hoe het begon
Deel 4: Aansluiting CI spraakprocessor
Deel 5: Oefenen met een CI spraakprocessor