Deze maand is een pilot gestart om het nieuwe hoorprotocol, met de projectnaam ‘hoorhulpmiddelenprotocol 2.0’, te evalueren. Het sterk verbeterde hoorprotocol is de opvolger van het hoorprotocol zoals dit in 2013 door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is ingevoerd.
Het hoorprotocol is bedoeld om de functiegerichte aanspraak op auditieve hulpmiddelen voor volwassen slechthorenden mogelijk te maken. Het biedt de audicien een gestructureerde en transparante werkwijze om tot een keuze van een hoortoestelcategorie te komen. Het hoorprotocol komt naast het zogeheten NOAH protocol.
Het nieuwe hoorprotocol 2.0 heeft de potentie in zich om tot adequate functiegerichte aanspraak op hoorhulpmiddelen te komen. Het is echter de vraag of de ontwikkelingen in de markt en het contracteerbeleid van zorgverzekeraars een goede uitvoering van het nieuwe protocol in de weg zullen staan.
Verbeteringen hoorprotocol 2.0
Zorgbehoeften en doelen
Het nieuwe hoorprotocol is op een flink aantal punten verbeterd. Zo wordt in het nieuwe systeem naast de inventarisatie van de beperkingen de zorgvraag expliciet in kaart gebracht. Dit gebeurt aan de hand van de zogeheten COSI methode. COSI staat voor Client Oriented Scale of Improvement en is een klinische tool waarmee doelen en behoeften in kaart worden gebracht en waarmee verbeteringen in hoorvermogen zijn te meten.
De werkwijze in het hoorprotocol 2.0 is conform het onderdeel “Maken van een zorgplan” van de veldnorm. Het eerdere protocol voldeed hier niet aan omdat daarbij de zorgbehoeften en doelen van de cliënt niet expliciet aan de orde kwamen, maar afgeleid werden uit de ervaren beperkingen.
Overige hoorhulpmiddelen
In het nieuwe protocol krijgt ook de informatieverstrekking van de overige hoorhulpmiddelen een duidelijke plek. De audicien informeert de cliënt over het bestaan van onder meer telefoons met extra versterking, speciale signaleringsapparatuur (wekkers, flitslampen) en draadloze systemen om de tv of hifi goed te kunnen horen, maar ook hoorhulpmiddelen die samen met hoortoestellen werken, brengt de audicien onder de aandacht. Denk hierbij aan ringleidingsystemen, solo-apparatuur en ‘remote’ microfoons.
Deze overige hoorhulpmiddelen kwamen in het oude protocol niet aan de orde, terwijl de los van de hoortoestellen te gebruiken hoorhulpmiddelen juist goed passen bij het vinden voor een doelmatige hooroplossing. Op verschillende contactmomenten (bij het stellen van doelen, bij de selectie van het hoortoestel en bij de controle en nacontrole) is aandacht voor deze hoorhulpmiddelen in het hoorprotocol 2.0. Ook krijgen de slechthorende deelnemers aan de pilot in het begin reeds een informatieblad, zodat zij bekend zijn met het bestaan van de overige hoorhulpmiddelen.
Zes dimensies
In het hoorprotocol 2.0 wordt evenals in het voorgaande protocol uitgegaan van zes dimensies: (1) detecteren van geluiden, (2) verstaan in stilte, (3)verstaan in lawaai, (4) ruistolerantie, (5) focus/discriminatie en (6) lokalisatie. Verder worden de audiometrische gegevens (toon- en spraakaudiogram) in de nieuwe versie niet meegenomen door middel van het toepassen van een correctie op de zes assen maar wordt uitgegaan van gemiddelde correctie voor hoortoestelgebruik. Mocht de audicien het nodig vinden het audiogram te betrekken bij zijn afwegingen voor de keuze van een hoortoestel dan kan hij dit doen.
Amsterdamse vragenlijst verbeterd
Ook is de hoorvragenlijst, ook wel de Amsterdamse Vragenlijst genoemd, aangepast. De teksten en vragen zijn naar aanleiding van opmerkingen en suggesties in het veld verbeterd en de layout is geoptimaliseerd. Zo zijn de plaatjes vergroot. Ook wanneer een situatie voor de slechthorende niet van toepassing is, kan dit nu worden aangegeven.
Ook vindt er een correctie plaats voor mensen die hoortoesteldragend zijn en toe zijn aan een nieuw hoorhulpmiddel. De Hoorvragenlijst mag nu naar keuze thuis of in de winkel worden ingevuld met als doel dat de cliënt in alle rust nadenkt over zijn persoonlijke situatie.
Deskundigheid audicien ingezet bij vertaalslag COSI naar dimensies
De vragenlijst bevat een nieuw tweede deel waarin de slechthorende cliënt situaties kan schetsen waarin hij problemen ondervindt en waarbij hij kan aangeven hoe vaak deze voorkomen. Deze worden weliswaar niet in de berekening meegenomen maar dienen om tot een heldere formulering van de doelen te komen. De COSI vragenlijst en het tweede deel worden samen gebruikt voor het bepalen van het doelprofiel. Hierin speelt de deskundigheid van de audicien eveneens een rol: hij zal hier de vertaalslag moeten maken van de gestelde doelen naar de relevantie hiervan voor de een van de zes dimensies. De deskundigheid van de audicien wordt binnen het nieuwe protocol veel vaker ingezet.
Luisterinspanning
In de pilot zijn verder extra vragen opgenomen die zich richten op de mate van luisterinspanning die moet worden geleverd om te kunnen horen en verstaan. Bij de evaluatie van het hoorprotocol 2.0 zal worden gekeken of het nodig is deze vragen in de toekomst mee te nemen bij het vaststellen van de beperkingen en ter evaluatie van de functiegerichte revalidatie
Afzonderlijke dimensie kan bepalend voor categorie indeling zijn
Met behulp van een computerprogramma met de naam Bridge wordt op grond van de gegevens uit de vragenlijst een voorlopige indeling in een categorie gemaakt. De indeling is gebaseerd op een sommatie van de zes dimensies en houdt daarbij dus nog geen rekening met de doelen zoals deze onder meer voortkomen uit COSI. Deze voorlopige indeling vormt de basis voor het zoekalgoritme in het computerprogramma op de afzonderlijke assen. Indien de slechthorende reeds hoortoesteldrager was, vindt daar een correctie voor plaats.
Op grond van de gestelde doelen en de assen wordt vervolgens het totale doel aangepast. Ook hier is het aan de audicien om met zijn professioneel oordeel goed te kijken naar de individuele situatie: hoe belangrijk is het voor zijn slechthorende cliënt in verschillende situaties goed te horen en hoe vaak doet zich dat voor.
Voor de pilot van het hoorprotocol 2.0 is gekozen geen directe koppeling te maken naar een specifiek hoortoestel uit de hoortoestellendatabase. Wat wel gebeurt is dat er gekeken wordt of een deel van de hoortoestellen in een bepaalde categorie (30% van de hoortoestellen zou moeten voldoen) op elke afzonderlijke dimensie voldoende compenseert. Wanneer blijkt dat er een extra behoefte is op grond van slechts een van de dimensies kan dit leiden tot een hoortoestel uit een hogere categorie. Deze controle wordt uitgevoerd door het Bridge programma.
De hoorvragenlijst en de COSI methode zouden een gelijke invloed op de uitkomst hebben.
Uiteindelijke keuze in overleg met cliënt en aan de hand professioneel oordeel audicien
De audicien beoordeelt met zijn professionele kennis en ervaring of het betreffende toestel voldoende mogelijkheden heeft voor een succesvol functieherstel. Het professionele oordeel van de audicien geeft ruimte om te kiezen voor een hoortoestel uit een andere categorie. De audicien kan zelfstandig 1 categorie hoger kiezen of op grond van financiële redenen een lagere categorie.
Als de audicien het nodig acht twee categorieën om hoog te gaan, dan moet in de pilot een audioloog worden geconsulteerd. Afwijkingen van de basiscategorie dient wel gemotiveerd en verantwoord te worden door de audicien.
Overigens heeft ook de slechthorende cliënt, daar waar mogelijk, zelf invloed op het bepalen van het type en de vorm van het hoortoestel en andere hoorhulpmiddelen.
Proefperiode en vergelijken hoortoestellen
De proefperiode mag, zoals reeds gebruikelijk was, 8 weken duren en indien de cliënt dit wenst mag deze minimaal twee hoortoestellen vergelijken.
Evaluatie aanpassing
Aan het eind van de proefperiode vindt een evaluatie plaats door middel van een objectieve controle, een herhaalmeting van de hoorvragenlijst en een toetsing van de COSI doelen. Dit laatste is een grote verbetering ten aanzien van het huidige protocol. De verdere controle is overeenkomstig de StAR handboek en eigen kwaliteitseisen en protocollen.
Evaluatie hoorprotocol 2.0
Evaluatie van het nieuwe protocol 2.0 zal plaatsvinden in het najaar van 2015. Daarna zullen indien noodzakelijk aanpassingen worden gedaan. Door de toetsing in de praktijk wordt het nieuwe protocol ‘evidence based’, wat een zeer goede ontwikkeling is en een verbetering ten aanzien van het huidige protocol.
Hoortoestellendatabase
De vernieuwing van de hoortoestellendatabase staat op de agenda in het najaar van 2015.
Landelijke invoering in 2016
Het streven is om het hoorprotocol 2.0 na evaluatie in 2016 in te voeren. De ontwikkelaars willen het hoorprotocol een lerend systeem laten zijn waarmee de functiegerichte verstrekking van hoorhulpmiddelen steeds verder verbeterd wordt. Gezien de voortvarendheid en openheid van de audiologen die aan het huidige protocol werken, is ook te verwachten dat er in de toekomst sneller wat met eventuele kritiek wordt gedaan.
Eerder forse kritiek op hoorprotocol 1.0
De eerste versie van het hoorprotocol kwam flink onder vuur te liggen. Op een groot aantal punten kwam kritiek. Zo werd er in het hoorprotocol 1.0 uitgegaan van een niet getoetste zogeheten ‘expert opinion’ en was daarmee niet ‘evidence based’ en het oude protocol inventariseerde alleen de ervaren problemen (beperkingen) zonder rekening te houden met de wensen voor verbetering en daarmee de individuele zorgvraag. Verder was de gebruikte Amsterdamse vragenlijst voor veel slechthorenden moeilijk te begrijpen of leidde tot verwarring. Een ander punt van kritiek was dat bij de toekenning van een hoortoestelcategorie niet werd uitgegaan van de eigenlijke problemen zoals bijvoorbeeld het verstaan van spraak in geroezemoes, maar van een optelsom. Een dergelijke optelsom wordt nu weliswaar nog steeds gemaakt bij de initiële categorie-indeling, maar daar vindt een correctie op plaats op grond van de afzonderlijke dimensies. De praktijk zal moeten uitwijzen of dit voldoet.
Voor de audicien was het protocol niet ondersteunend maar rigide en dwingend waardoor zijn professionele expertise nauwelijks tot zijn recht kwam: de audicien moest via een blinde schatting tot een categorie-indeling komen die vervolgens wel gecontroleerd kon worden door de ziektekostenverzekeraar.
Daarnaast kwam er kritiek op de indeling van hoortoestellen in de hoortoestellendatabase en op onderzoek dat beweerde dat de kwaliteit van de hoorzorg voor en na de invoering van het protocol gelijk zou zijn. Onder de nieuwscategorie ‘Hoorprotocol Nieuws en Opinie’ kunt u deze kritiek teruglezen.
Heikele punten
De verbeteringen in het hoorprotocol 2.0 nemen een flink aantal belangrijke punten van kritiek weg. Niettemin blijkt er een paar heikele punten over: allereerst worden hoortoestellen op grond van afzonderlijke eigenschappen in de hoortoestellendatabase ingedeeld, terwijl volgens hoortoestelfabrikanten juist de onderlinge afstemming en samenwerking van die eigenschappen meerwaarde hebben en cruciaal zijn voor het eindresultaat. Ook werd tot op heden hoortoesteleigenschappen die op detailniveau van elkaar verschillen, door het protocol als gelijk aangemerkt. Dit is in tegenspraak met wat staat in een leidend CVZ rapport dat wijst op het feit dat hoortoestelfunctionaliteiten lastig zijn te vergelijken en dat niet naar de afzonderlijke eigenschappen moet worden gekeken om een hoortoestel te classificeren, maar juist naar het gehele concept waarin de samenwerking van afzonderlijke eigenschappen naar voren komt. De vernieuwing van de hoortoestellendatabase kan vanuit dit oogpunt een flinke uitdaging worden, mede omdat wetenschappelijk bewijs voor onderlinge kwaliteitsverschillen tussen de diverse toegepaste strategieën en ook ten aanzien van de samenwerking ontbreekt. Eigenlijk is de enige die op dit moment goed kan beoordelen of de details van de hoortoesteleigenschappen en onderlinge samenwerking er toe doen, de slechthorende cliënt zelf.
Een ander heikel punt is het ontbreken van veel van de betere recente en innovatieve hoortoestellen in de database. De oorzaak daarvan ligt in de marktwerking en het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars. De ontwikkelaars van het hoorprotocol hebben daar weliswaar geen invloed op, maar het heeft wel invloed op de uiteindelijke kwaliteit van hoorzorg die in Nederland kan worden geleverd met behulp van dit nieuwe hoorprotocol.
Marktwerking en inkoopbeleid zorgverzekeraars kunnen kwaliteit hoorzorg als nog de das om doen
De zorgverzekeraars willen met hun inkoopbeleid fors bezuinigen. Deze bezuinigingen hebben geleid tot flinke verlaging van de consumentenprijzen met als gevolg dat fabrikanten hierdoor veel van hun betere en innovatieve nieuwere hoortoestellen niet meer kunnen aanbieden voor opname in de database. Te zien is dat er wel vrij recente hoortoestellen in de database zitten, maar dat dit toestellen zijn die zich aan de onderkant van de productlijnen van de diverse merken bevinden. Een groot deel van de hoortoestellen in de database lopen minimaal twee generaties achter bij hoortoestellen die in de vrije markt en in andere landen verkrijgbaar zijn.
Uit het meest recente Marke Trak onderzoek blijkt de tevredenheid met de hoortoestellen die de afgelopen jaren op de markt zijn gekomen juist wel hoger te liggen dan die van eerdere generaties.
Omdat zorgverzekeraars bijbetalen voor innovatievere hoortoestellen niet toestaan, zijn veel van de nieuwere types niet bereikbaar voor de Nederlandse slechthorenden. Als verzekerden iets beters wensen dan de zorgverzekeraars goed genoeg vinden, moeten zij alle kosten voor eigen rekening nemen. Gezien de prijsdruk is te verwachten dat straks ook in de nieuwe database er veel hoortoestellen zullen zitten die achterlopen qua innovatie en gedateerd zijn.
Ook moeten audiciensbedrijven door lagere prijzen die zij in rekening kunnen brengen veel efficiënter gaan werken waarbij zij vrezen niet meer de kwaliteit te kunnen leveren die zij gewend waren. De noodzaak om efficiënter te werken zullen klanten die veel tijd vergen impopulair maken.
Of audiciens in de praktijk dus wel kunnen blijven werken volgens het nieuwe hoorprotocol 2.0, de veldnorm, NOAH protocol en StAR eisen, is maar de vraag. Om bij de huidige marktprijzen audicienswinkels nog voldoende rendabel te houden, moet het aantal hoortoestellen dat in een jaar verkocht wordt per audicien flink omhoog. Om tijd te besparen wordt door sommige bedrijven nu reeds gepoogd een proef met een hoortoestel snel af te ronden en vindt de evaluatie telefonisch plaats.
Of een audicien voor extra ophoging van een categorie (+2), de noodzaak van soloapparatuur of bij twijfel daarvoor een audiologisch centrum in zal schakelen zoals verwacht wordt vanuit de Pilot Hoorhulmiddelenprotocol 2.0, is maar de vraag: ook dit zal namelijk veel extra tijd kosten. Uit een evaluatieonderzoek van PACT van begin dit jaar bleek dat er afgelopen jaren door audiciens reeds onvoldoende gebruik gemaakt werd van de mogelijkheden van een extra zorgvraag en verwijzing naar een AC, voor nader onderzoek of second opinion. De marktwerking en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars kunnen de kwaliteit van de hoorzorg zo als nog de das om doen, ook wanneer er een goed functionerend protocol is.
Ondermijnende praktijken door zorgverzekeraars
Vanuit verzekeraars zijn er voor het hoorprotocol ondermijnende praktijken gaande. Zo legt een van de verzekeraars vast welk percentage een audiciensbedrijf in categorie 1 tot en met 3 moet doen. Bij het leveren van functiegerichte hoorzorg zou het moeten gaan om een kwalitatief verantwoorde werkwijze. De ontwikkelaars van het nieuwe hoorprotocol doen daar hun uiterste best voor, tegelijkertijd is een dergelijk kostendrukkend beleid van zorgverzekeraars daar contraproductief voor: uiteindelijk is niet het hoorprotocol leidend, maar de wens van de verzekeraar om te bezuinigen.
Ook is er een verzekeraar die zo zijn eigen kwaliteitsnormen erop nahoudt bij het aanpassen van hoortoestellen bij huisbezoeken en de StAr eisen daarmee zelf aan zijn laars lapt. Daarnaast is er een verzekeraar die blijkt de komende jaren met het oude protocol te willen blijven werken. Ook dat is natuurlijk niet bevorderlijk voor de kwaliteit van de hoorhulpmiddelenverstrekking en voor een succesvolle invoering van het veelbelovende hoorprotocol 2.0.
Beschikbaarheid hoortoestellen uit database per audicien beperkt
Bij de selectie van een hoortoestel uit een van de categorieën doet zich nog een ander probleem voor: 30% van de toestellen die vallen binnen een categorie uit de database zou volgens het nieuwe protocol moeten voldoen. Nu is weliswaar het totale aantal hoortoestellen in een categorie fors, maar in de praktijk leveren veel audiciensbedrijven maar een beperkt aantal merken om zo voldoende scherp te kunnen inkopen. De vraag is of die toestellen die zij leveren dan ook voor iedere slechthorende cliënt kunnen voldoen op alle zes dimensies. Wisselen van audicien om wel een geschikt merk hoortoestel te vinden, wordt weer ontmoedigd door het inkoopbeleid van sommige zorgverzekeraars: zij geven slechts een volledige vergoeding wanneer de slechthorende deze afneemt bij een gecontracteerde audicien.
Uit het eerder genoemde PACT onderzoek kwam het hiervoor geschetste probleem reeds naar voren. Het rapport stelt dat bij juiste interventie niet altijd het meest passende hoortoestel wordt aangeboden. Dit zou komen door het beperkte keuze-aanbod bij audiciens van toestellen in het verzekerde assortiment.
Verantwoordelijkheid architect houdt niet op aan de tekentafel
Momenteel wordt er door professionals uit de hoorzorg hard gewerkt aan een verbeterd protocol dat ook in de toekomst lerend zal zijn. Wanneer de opdrachtgevers die verantwoordelijk zijn voor de functiegerichte aanspraak op hoorzorg en het tot stand komen van het protocol dit tegelijkertijd zelf weer ondermijnen, kan de vraag worden gesteld of zo’n protocol daadwerkelijk ooit succesvol kan worden en lerend kan zijn.
Ook kan de vraag gesteld worden of professionals die zien dat de uitvoering van een protocol door marktwerking en acteren van de zorgverzekeraars, op een gegeven moment niet meer op een kwalitatief verantwoorde wijze uitgevoerd wordt, dat moeten signaleren en daar waar nodig grenzen aan hun medewerking moeten stellen. Als de verantwoordelijkheid van een architect niet ophoudt aan de tekentafel en bij het maken van een mooi en functioneel ontwerp, waar houdt die dan op van de wetenschapper en professional?
Ondermaatse hoorzorg tussen 2013 tot op heden
Audiciens hebben de afgelopen jaren met een niet ‘evidence based’ protocol moeten werken dat gezien de verbeteringen die nu worden doorgevoerd, nog verre van optimaal was. ZN heeft ondanks alle kritiek die erop het protocol was er wel voor gekozen om een aantal jaar daar mee te werken. De vraag is of cliënten die de afgelopen jaren op grond van het rammelende hoorprotocol 1.0 een hoortoestel hebben gekregen, wel met een hoortoestel naar huis zijn gegaan dat hun functiebeperking voldoende compenseert. Wanneer het hoorprotocol 2.0 volgend jaar ingevoerd is, is het raadzaam voor cliënten die de afgelopen jaren een hoortoestel hebben gekregen en daar niet tevreden mee zijn, opnieuw de categorie te laten bepalen bij hun audicien. Het zou van serieuze zorgverzekeraars mogen worden verwacht dat zij deze slechthorende ruimhartig tegemoet treden.
