De neurofysiologie achter tinnitus – lezing NVA najaarsvergadering

Op de najaarsvergadering van de Nederlandse Vereniging van Audiologie hield audioloog Peter van Hengel van het Audiologisch Centrum Apeldoorn een boeiende lezing over de neurofysiologie achter tinnitus. Van Hengel maakte duidelijk welke fysiologische problemen en welke functieverstoringen ten grondslag liggen aan tinnitus. Een van de oorzaken die van Hengel noemde als boosdoener zijn losgeraakte zenuwvezels in het gehoororgaan.
Aandachtsproblemen, gedragsverandering, stress, draagkracht en beperkende overtuigingen bij tinnitus passeerden ook de revue. Als laatste maakte Van Hengel duidelijk waarom de inzet van orofaciale fysiotherapie bij tinnitus in specifieke gevallen zinvol kan zijn.

Audioloog Peter van Hengel over de Neurofysiologie achter tinnitus tijdens de NVA najaarsvergadering

Gehoor relatief pas kort ingezet om spraak te verstaan

Van Hengel maakte de toehoorders allereerst duidelijk dat de mens in verhouding pas vrij kort spreekt en dat ons gehoor oorspronkelijk een ander doel diende, namelijk het monitoren van onze omgeving. Het zo snel mogelijk opmerken van dreigend gevaar is voor de meeste soorten met een cochlea (slakkenhuis) nog steeds de belangrijkste functie. Dat geldt ook voor de mens.
Om gevaar te detecteren voeren onze oren geluidsinformatie naar de hersenen. De hersenen selecteren op hun beurt de belangrijke delen uit het binnenkomende geluidssignaal. Het geselecteerde en geïnterpreteerde signaal nemen we uiteindelijk waar. Van Hengel legt uit dat het richten van de aandacht daarbij een hoofdrol speelt.

Verstoring functies bij het horen

Informatie van andere zintuigen en uit het geheugen (top down proces) worden gecombineerd met informatie die via onze oren binnenkomt (bottom up proces) bij het horen. Aan de hand van die gecombineerde informatiestromen proberen we te voorspellen wat ons de beste overlevingskansen biedt, plannen we ons gedrag én nemen we beslissingen. Van Hengel brengt naar voren dat de meest recente onderzoeken over tinnitus erop wijzen dat er een verstoring in deze functies bij het horen is en dit leidt tot tinnitusklachten.

Verlies van synapsen waardoor spontane signalen ontstaan die in de hersenen extra worden versterkt wanneer de normale filterwerking niet goed werkt.

Beschadiging gehoor: haarcellen of synapsen

Eén van de meest gangbare theorieën over het ontstaan van tinnitus is dat een gehoorbeschadiging zorgt voor een ontregeling van de door Van Hengel genoemde monitor-functie van onze oren. Een beschadiging van de haarcellen in het slakkenhuis kan ervoor zorgen dat we minder goed gaan horen. Een paar jaar geleden is ontdekt dat het ook zo kan zijn dat niet de haarcel zélf beschadigd raakt, maar de verbinding met de gehoorzenuw loslaat. Bij het testen van het gehoor met een standaard hoortest is er dan geen gehoorverlies meetbaar (zie ook: verborgen gehoorverlies). Dit komt omdat één haarcel in verbinding staat met wel twintig zenuwvezels. Er zijn dus nog voldoende zenuwvezels over om het signaal wél door te geven. Toch kan er hierdoor wel tinnitus ontstaan.

Spontane activiteit

De losgeraakte zenuwvezels kunnen namelijk wel spontane activiteit vertonen en doorgeven naar de hersenen. Dat nemen we dan waar als tinnitus. Om het als tinnitus waar te nemen moet er volgens Van Hengel er nog wel iets méér misgaan in de verwerking van het geluidssignaal. Het probleem zit onder meer op het gebied van filtering van informatie.

Spontane signalen normaliter eruit gefilterd

Omdat er gemiddeld minder signaal doorkomt in de hersenen als gevolg van de losgelaten zenuwvezels, wordt de versterking in de hersenstam opgevoerd waardoor ook het spontane signaal sterker doorkomt. Bij de filtering van informatie wordt normaal gesproken het spontane signaal eruit gefilterd, zelfs als dit door een opgevoerde versterking in de hersenen (central gain) sterker doorkomt. Als het filter door verhoogde aandacht voor geluid onder druk komt te staan kan het gebeuren dat zo’n verhoogd spontaan signaal er niet goed wordt uitgefilterd. De patiënt kan dit dan als tinnitus waarnemen.

Model: selectieve aandacht bij tinnitus

Stress als oorzaak van tinnitus

Van Hengel vertelt dat recent uit dieronderzoek is gebleken dat stress ook zonder gehoorbeschadiging tot tinnitus kan leiden. Stress zorgt voor een verhoging van het ervaren dreigingsniveau, waardoor er automatisch meer aandacht naar het gehoor gaat. Met onze oren monitoren we tenslotte onze omgeving op dreigend gevaar. Deze extra aandacht voor geluid legt blijkbaar zodanig veel druk op de filtering in de hersenen dat zelfs als de spontane activiteit in de zenuwen niet is verhoogd, deze toch tot tinnitus kan leiden.

Meer aandacht voor geluid

Aan de hand van een model werd duidelijk gemaakt hoe de tinnitus tot een klacht kan worden. Als een waargenomen geluid veel aandacht krijgt omdat er een negatief label aan wordt gegeven en zo ons ervaren dreigingsniveau opvoert, dan zal dat zorgen voor meer aandacht voor geluid. Daardoor is de tinnitus duidelijker waarneembaar. Het filter dat ervoor zorgt dat we normaliter betekenisloze omgevingsgeluiden negeren raakt hierdoor verder verstoord en de patiënt komt vast te zitten in een vicieuze cirkel.

Overtuigingen

Helaas houdt het daar volgens audioloog Van Hengel nog niet op. Door de continue belasting met negatieve emoties kan er zogeheten veiligheidsgedrag gaan optreden. De patiënt probeert uit alle macht een verergering van de klachten te voorkomen. Daardoor kunnen er tal van overtuigingen aan de tinnitus vast komen te zitten die de emotionele respons vergroten. Denk hierbij aan: “Er is vast iets ernstig mis in mijn hoofd”, “Het geluid moet echt weg, anders kan ik geen normaal leven meer leiden”, “Als de tinnitus niet weg gaat dan kan ik straks helemaal niet meer werken”. Overtuigingen die in de praktijk zeker niet bewaarheid hoeven te worden, maar wel een eigen leven kunnen gaan leiden.

Vermijden

Het komt regelmatig voor dat patiënten omgevingen waar veel herrie is gaan vermijden omdat ze de tinnitus associëren met een gehoorbeschadiging en denken dat extra belasting van het gehoor die kan verergeren. Ook moet – zeker bij een gehoorverlies – in drukke situaties vaak extra inspanning geleverd worden voor het verstaan. Daarmee wordt extra aandacht gevestigd op het gehoor en dus extra druk op de filtering van informatie. Als hierdoor leuke uitjes en bijeenkomsten worden vermeden, zoals een bioscoopbezoek, concerten, verjaardagen en feestjes, heeft dit een negatieve invloed op de levenskwaliteit. Het thuiszitten zorgt dat de tinnitus juist meer aandacht krijgt.

Door hinder van geluiden hoortoestellen soms afgewezen

Ook kan door hinder van geluiden hoortoestellen afgewezen worden, terwijl die juist belangrijk zijn voor een goede ondersteuning van het gehoor en zorgen voor beter verstaan en minder luisterinspanning.
Van Hengel maakte duidelijk dat juist (geleidelijke) blootstelling aan geluiden dan een positief effect kan hebben en ook kan bijdragen aan de acceptatie van hoortoestellen (lees meer).

Energie en vicieuze cirkel

Peter van Hengel maakte ook duidelijk dat wanneer iemand voldoende energie heeft, de draagkracht om met het tinnitusgeluid om te gaan groter is en minder snel tot een negatieve reactie erop zal leiden. Als de energiebak zo goed als leeg is, doordat een patiënt bijvoorbeeld slecht slaapt, lichamelijk uitgeput is of ziek, zal zich een sterkere negatieve emotionele respons op tinnitus voordoen. Dit kan weer te maken hebben met de monitoring-functie van het gehoor die bij vermoeidheid extra belangrijk is om op tijd weg te kunnen vluchten voor een bedreiging. Zo’n sterke lichamelijke en emotionele respons zorgt op zijn beurt weer tot spanning die extra energie kost. Dat kan op zijn beurt weer leiden tot vermoeidheid en zo weer tot meer tinnitus en zo blijft de vicieuze cirkel in stand.

Cognitieve gedragstherapie

Al jarenlang is bekend dat cognitieve gedragstherapie werkt bij tinnitus. Dit is dan ook de geadviseerde voorkeursbehandeling. Bij audiologische centra wordt daarbij de kennis over het gehoor en gehoorondersteuning (zoals hoortoestellen en soloapparatuur) meegenomen. Belangrijk is volgens Van Hengel dat de hulpverlener de misvattingen over tinnitus corrigeert en informatie over de psychologische factoren bij tinnituslast aanreikt. Ook dient de hulpverlener samen met de cliënt de impact van de tinnitus en het effect van tinnitus op de emoties te bespreken. Voldoende kennis over het oor, slechthorendheid en natuurlijke voldoende psychologische kennis is daarbij van belang. De combinatie van cognitieve gedragstherapie en audiologische kennis is bij uitstek het werkterrein van de audiologisch maatschappelijk werkers en psychologen die bij elk audiologisch centrum standaard deel uitmaken van de tinnitusteams.

Aanspanning kaakspieren bij schrikreflex door geluid

Orofaciale fysiotherapie

Een vrij nieuwe ontwikkeling op het gebied tinnitusbehandeling is de inzet van orofaciale fysiotherapie. Van Hengel legt uit dat er verschillende verbindingen liggen tussen het gehoor en de spieren in de nek waardoor de toepassing van de orofaciale fysiotherapie bij tinnitus mogelijk positief kan zijn. Informatie vanuit het richtinghoren wordt gecombineerd met informatie over de stand van het hoofd vanuit de nekspieren. Zo wordt de richting van een geluid ten opzichte van het lichaam bepaald.
Deze informatie komt via terugkoppeling ook terecht bij de nekspieren om zo ervoor te zorgen dat we onze blik kunnen richten naar daar waar het bedreigende geluid vandaan komt. En dan is er nog een verbinding met de kaakspieren via de zogenoemde akoestische schrikreflex, waarbij oog- en kaakspieren aanspannen bij het horen van een hard of vervelend geluid.
Van Hengel maakt duidelijk dat in sommige maar zeker niet in alle gevallen, orofaciale fysiotherapie een extra behandelmogelijkheid is bij specifieke tinnitusklachten.
Helaas is voor de toepassing van (kaak-)fystiotherapie tot op heden nog geen overtuigend bewijs gevonden voor de effectiviteit ervan. Ook al zijn er zeer veel onderzoeken naar gedaan (lees meer).

Voor meer informatie over behandeling bij tinnitus: klik hier

Voor informatie over het audiologisch centrum Apeldoorn: klik hier