Het audiogram – toonaudiometrie

Het toondrempel audiogram

Bij de afname van een toondrempelaudiogram, krijgt de cliënt gedurende de hoortest een hoofdtelefoon op of wordt er een blokje dat kan vibreren tegen het hoofd geplaatst. De hoofdtelefoon en vibratorblokje worden aangesloten op een audiometer. Met een audiometer kan nauwkeurig de frequentie (toonhoogte) en intensiteit van het aangeboden toontje worden aangepast en aangeboden. Omdat de test wordt uitgevoerd met piepjes wordt de test ook wel door slechthorenden de ‘piepjestest’ genoemd. Via de hoofdtelefoon of blokje krijgt de patiënt tijdens de hoortest dus toontjes aangeboden bij verschillende frequenties (toonhoogten) en met verschillende intensiteiten. Sommigen hoort hij niet anderen wel. Telkens wanneer hij het aangeboden geluidje hoort, wordt hij gevraagd hiervan blijk te geven. Soms gebeurt dit door op een knopje te drukken, maar er wordt ook wel gevraagd even de hand op te steken of gewoonweg ‘ja’ te zeggen. Met behulp van deze hoortest worden bij verschillende frequenties de hoordrempel verkregen. Dit is het geluidsniveau waarop een toontje net wordt gehoord. Soms is het noodzakelijk om het andere oor te maskeren. Dergelijke gehoortests worden meestal uitgevoerd in speciale cabines, die er voor zorgen dat geluiden van buiten zo goed als mogelijk gedempt worden. Soms zijn dergelijke cabines zelfs dubbelwandig en voorzien van extra dikke deuren. Een hoortest die uitgevoerd wordt in een ruimte waar veel achtergrondlawaai is, is over het algemeen niet zo betrouwbaar. Zelfs zacht verkeerslawaai kan de meting negatiever beïnvloeden dan vaak wordt gedacht. Met de hoofdtelefoon wordt in deze hoortest de luchtgeleidingsdrempel bepaald. Gemeten wordt hoe goed de geluiden doorgegeven worden via de lucht in de gehoorgang naar het trommelvlies, de gehoorbeentjes, de vloeistof in de cochlea (het slakkenhuis) en vervolgens via de zenuwen naar de hersenen.

Beengeleiding in het audiogram

Met het vibratorblokje wordt de beengeleidingsdrempel gemeten. Het vibratorblokje brengt het bot van het hoofd in trilling, waardoor de trillingen direct worden overgebracht en bij het slakkenhuis aankomen. De beengeleidingsdrempel zegt dus iets over het zogeheten perceptieve gedeelte van het gehoororgaan. Het gelijk liggen of juist verschillen van de lucht- en beengeleidingsdrempel zegt iets over het functioneren van het middenoor. Zoals gezegd levert het audiogram een grafische voorstelling van de absolute gehoordrempel van een persoon als functie van de frequentie. De laagste intensiteit die nog net wordt gehoord, wordt als drempel genomen. Deze drempel wordt bepaald bij verschillende frequenties. Bij de zogeheten octaafaudiometrie gebeurt dit bij 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz.

Goedhorend: 0 dB

In een audiogram betekent de 0 dB lijn de drempel van de normaalhorende. De rechte lijn in onderstaande figuur laat het audiogram van een goedhorende zien (luchtgeleiding). Het audiogram wordt bij een goedhorende gevormd door een rechte lijn. De gepresenteerde lijn is echter een gemiddelde. Ook bij goedhorenden zijn variaties te zien. Sommige goedhorenden zullen een betere drempel hebben en anderen een iets slechtere bij een of meerdere frequenties.

De hier geteste persoon heeft dus bij alle geteste frequenties (op de horizontale as en uitgedrukt in kHz=kilo Hertz) 0 dB (verticale as) verlies. Wanneer het gehoor slechter wordt zal de lijn meer naar beneden verschuiven. Hoe lager de lijn dus ligt hoe slechter het gehoor. Onderaan de verticale as staat dB HL. De afkorting HL staat voor

Voorbeeld audiogram slechthorende

In onderstaande figuur is een audiogram afgebeeld met daarin de luchtgeleidingsdrempel van een slechthorende voor het rechter oor. De luchtgeleidingsdrempel voor het rechteroor wordt standaard met rondjes aangegeven, die van het linker oor met kruisjes (X). 

Het gehoorverlies wordt nu uitgedrukt in het aantallen dB’s verschil ten opzicht van de 0 lijn – de normaalhorende. De slechthorende in bovenstaande figuur heeft dus bijvoorbeeld bij 125 Hz (.125 kHz) 20 dB verlies, bij 500 Hz 10 dB verlies en bij 4000 Hz een kleine 70 dB verlies. Een verlies in de hoge tonen zal leiden tot het niet meer goed kunnen waarnemen van de voor spraak zo belangrijke medeklinkers (m, n, b, s, t etc.). Een verlies in de lage tonen tot het niet meer goed kunnen waarnemen van de klinkers. Wanneer een spreker met een normaal volume spreekt ligt de gemiddelde intensiteit rond de 65 dB. Een deel van de spraak zal harder klinken, een deel zachter. In onderstaand audiogram is met een blauwe banaan weergegeven bij welke frequenties en met welke intensiteit ‘normale’ spraak zich voordoet. 

Het gedeelte van deze banaan dat boven de rode lijn ligt is voor deze slechthorende niet meer hoorbaar. Hij zal de meeste medeklinkers dus niet meer kunnen waarnemen. Omdat de medeklinkers voornamelijk bepalend zijn voor het verstaan, is te verwachten dat zelfs in een rustige omgeving het volgen van een gesprek problematisch is. Dit zal er toe leiden dat deze slechthorende ook de tv en de radio een stuk harder moet zetten om de gesprekken nog te kunnen volgen.

De curve in een audiogram kan zeer veel verschillende vormen aannemen. In de meeste gevallen zal het verlies zich allereerst in de hoge tonen voordoen. Ook wanneer de persoon in kwestie door laagfrequent lawaai slechthorend is geworden.

Verlies in hele hoge tonen (boven de 8000 Hz)

In het algemeen wordt bij de KNO-arts, audiologisch centrum en audicien tot aan de frequentie van 8000 Hz gemeten. Toch blijkt uit onderzoek dat de frequenties daarboven ook invloed hebben op het verstaan van spraak. Soms wordt er een ‘normaal’ audiogram gevonden, terwijl de patiënt toch klaagt over het verstaan. Het kan dan interessant zijn ook de frequenties boven de 8000 Hz te meten. Dat geldt ook bij tinnitus. Immers door een verlies boven de 8000 Hz kan het verstaan minder makkelijk verlopen. Gehoorverlies zal ook daar tot extra luisterinspanning leiden en kan zo tinnitus veroorzaken of verergeren. De audiometrische apparatuur inclusief hoofdtelefoon moet daar dan wel voor geschikt zijn.

Voorbeeld Audiogram bij middenoorontsteking

In onderstaand audiogram is zowel de luchtgeleidingsdrempel uitgezet als de gevonden beengeleidingsdrempel. Deze patiënt heeft een middenoorontsteking waarbij er vocht achter het trommelvlies zit. 

De beengeleidingsdrempel in het audiogram is normaal, terwijl de luchtgeleidingsdrempel zo’n 30 dB bedraagt. Het verschil tussen deze twee drempels wordt de ‘air-bone’ gap genoemd. De beengeleidingsdrempel laat zien dat het perceptieve deel van het oor normaal werkt. De trilling die via het vibratorblokje op het bod wordt overgebracht, wordt direct getransporteerd naar het slakkenhuis (de cochlea). De tonen die via de koptelefoon worden aangeboden, worden in hun weg belemmerd door het vocht dat zich achter het trommelvlies bevindt. Uit het audiogram is op te maken dat het middenoor niet goed functioneert. Er is hier sprake van een geleidingsverlies. Als de luchtgeleidingsdrempel en beengeleidingsdrempel gelijk liggen, dan spreekt men van een perceptiefverlies.

Onaangename luidheid in het audiogram

Wanneer de tonen bij de toonaudiometrie hoortest telkens een stapje harder worden gemaakt, zal op een gegeven moment een intensiteit worden bereikt waarbij de luisteraar het geluid onaangenaam hard vindt. De intensiteit waar dit bij plaatsvindt, bepaalt de onaangename luidheidsdrempel. In onderstaande figuur is de hoordrempel en onaangename luidheid aangegeven van een goedhorende.

Het gebied tussen de hoordrempel waarbij een toontje net wordt gehoord en waarbij het als onaangenaamd hard wordt ervaren, wordt het dynamisch bereik genoemd. Een ander woord voor dynamisch bereik is hoorspan. In bovenstaande figuur is dat weergegeven met verticale blauwe pijlen. Bij sommige slechthorenden is ook de onaangename luidheidsdrempel verschoven. Bij een veel lager intensiteitsniveau vinden zij geluiden onaangenaam. Deze slechthorenden worden als het ware van twee kanten af benadeeld: aan de ene kant door de hoordrempel en aan de andere kant door de verlaagde onaangenaamheidsdrempel. Beide zorgen voor verkleining van het dynamisch bereik. Duidelijk is te zien dat de pijlen een stuk korter zijn geworden door verschuiving van beide drempels. De verkleining van het dynamisch bereik door verschuiving van de drempels wordt ook wel met recruitment aangeduid.