Aanvraag indienen

HOorzaken werkt samen met Hearsolutions voor het aanvragen van additionele audiologische hulpmiddelen, welke vergoed worden door zorgverzekeraars.
U kunt deze direct bestellen via het onderstaande formulier:

Uw gegevens

Voorletters

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

Geboortedatum

BSN

Zorgverzekeraar

Verzekerden nummer

Geslacht

E-mail adres

Uploaden

- Audiogram van maximaal een jaar oud (met uitzondering van verzekerden van CZ – een audiogram van maximaal 9 maanden oud) (verplicht, max. 10mb upload)

- Voorschift / recept-KNO arts / AC voor betreffende apparatuur / triage-audicien (verplicht, max. 5mb upload)

- Mogelijkheid om extra documenten toe te voegen, indien nodig (max. 5mb upload per document)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Voeg nog een bestand toe

Wek- en waarschuwing

Trilsysteem (LisaRF)Flitssysteem (LisaRF)

Solo-apparatuur

Een op eenSchool

Ringleiding / FM / Infrarood (excl. installatie)

Kinbeugel (Introson 2.4GHz)Halslus (inductie) (Introson 2.4GHz)Ringleiding systeem (LA-240)

Werkplekaanpassing

Vergadering en conferentieSignaleringTelefonie

Opmerkingen

Hier kunt u eventuele opmerkingen kwijt:

Voorwaarden

U kunt hier de voorwaarden vinden.
Hiermee laten wij weten dat wij het eens zijn met de vooraf opgestelde voorwaarden.

*Bij het versturen van grotere bestanden kan het verzenden iets langer duren

Overzicht vergoedingen

Wek- en
waarschuwing
Wek- en waarschuwing

Download PDF hier

Solo
apparatuur
Solo apparatuur

Download PDF hier

Ringleiding /
FM / infrarood
Ringleiding FM Infrarood

Download PDF hier

Contractenportefeuille
Zorgverzekeraars
zorverzekeraars-aanvraag

Download PDF hier