Cochleair implantaat (CI)

Een cochleair implantaat (in het Engels: cochlear implant) is een klein elektronisch toestel dat doven en zeer ernstig slechthorenden in staat stelt geluiden weer waar te nemen. Een cochleair implantaat wordt, zoals de naam al suggereert, chirurgisch geïmplanteerd onder de huid. Door de aangedane delen met een cochleair implantaat van het oor te omzeilen (de defecte haarcellen in het slakkenhuis) en via stroompulsjes de hoorzenuwen te stimuleren zijn (zeer) ernstig slechthorenden weer in staat geluiden op te vangen.

Hoe werkt een cochleair implantaat?

Allereerst wordt het geluid opgevangen door een apparaat dat lijkt op een achter-het-oor hoortoestel of door een apparaatje dat direct op het hoofd wordt gedragen (off-ear).
Dit is de spraakprocessor en zeker geen geluidsprocessor, dit omdat muziekperceptie ook vandaag de dag nog met een cochlair implantaat een probleem blijft In onderstaande afbeeldingen staan drie voorbeelden afgebeeld van dergelijke spraakprocessoren. De twee linker zijn achter-het-oor versies, de aller rechtse wordt op het hoofd gedragen (magnetisch).
(Links de Auria van Advanced Bionics en midden ESPrit 3G spraakprocessor van Cochlear; rechts Kanso off-ear spraakprocessor)

cochleair implantaat van Advanced BionicsCI ESPrit 3G spraakprocessor van Cochlear cochlear kanso spraakprocessor

 

De spraakprocessoren worden dus achter het oor gedragen of direct op het hoofd. In de spraakprocessor wordt spraak en andere geluiden door middel van een microfoon opgevangen en op een zo optimale mogelijke manier bewerkt en omgezet in een elektrisch signaal. Vanuit het achter het oor gedragen apparaat loopt een draadje met aan het eind een zendspoel. Deze spoel bevindt zich op het hoofd en zit met een magneet vast aan de ontvanger die vlak onder de huid is geïmplanteerd. De ontvanger ontvangt vervolgens de door de zendspoel uitgezonden FM-signalen (radio golven).

cochleair implantaat hoofd

Met dank voor het gebruik van de figuur aan Advanced Bionics

cochleair implantaat elektrode

Slakkenhuis met in het scala tympani ingebrachte elektrode

Bij geluidsprocessoren die niet achter het oor worden gedragen bevatten zelf een magneet en worden direct geplaatst op de plek waar bij de achter-het-oor versie de zendspoel wordt geplaatst. Voordeel daarvan is dat het draadje ontbreekt, de processor in meerdere kleuren leverbaar is en de processor zo onopvallend in of onder het haar kan worden gedragen.

Kanso cochleair implantaat

De Kanso spraakprocessor van Cochlear kan onopvallend worden gedragen

Het cochleaire implantaat werkt vervolgens als ontvanger. Aan deze ontvanger zitten elektroden verbonden die door de KNO-arts in het slakkenhuis (ook wel cochlea genaamd) worden aangebracht. De elektroden geven elektrische signalen (stroompulsjes) af in de vloeistof van de cochlea die door de nabijgelegen zenuwen worden opgevangen. De zenuwen geven op hun beurt het signaal door via de gehoorzenuw aan de hersenen. Afhankelijk van het merk en type implantaat worden er maximaal 22 elektroden in de cochlea geplaatst. Het mag duidelijk zijn dat het geluid dat de hersenen bereikt nooit dat van een goedhorende kan evenaren. Wanneer het vergelijk met een piano wordt gemaakt, is te stellen dat een cochleair implantaat met vuisten speelt op de toetsen van een piano. Normaliter ontvangen de hersenen namelijk het signaal van een zeer groot aantal gezonde haarcellen (ongeveer 30.000) en met een cochleair implantaat nog maar van enkele tientallen elektroden. Toch zijn met een cochleair implantaat geweldige resultaten te behalen wat een bewijs is voor de flexibiliteit en het enorme leervermogen van onze hersenen. Met de elektrodes worden in het slakkenhuis basaal de zenuwen voor hoge tonen en apicaal die voor de lage tonen gestimuleerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de tonotopie van de gehoorzenuw. Vandaag de dag kan een cochleair implantaat gehoorsparend worden geplaatst. Hierdoor kan de patiënt tegelijkertijd met de CI ook nog van het restgehoor gebruik maken en los van de CI een hoortoestel gebruiken. Hieronder staat een filmpje over de werking van een cochleair implantaat dat mede mogelijk is gemaakt door de firma Cochlear.


Wat is een cochleair implantaat? Explania

Voor wie is een cochleair implantaat bedoeld?

Om in aanmerking te komen voor een cochleair implantaat was het in het verleden nodig om doof of zeer ernstig slechthorend te zijn. De oude criteria lagen bij 40 of 50% spraakverstaan aan het beste oor. De patiënt moest een flink groot probleem hebben alvorens een CI te krijgen. Omdat er flinke winst is te boeken, ook bij een gunstiger spraakverstaan, zijn de criteria opgeschoven (Zie figuren onder).

Indicatie criteria cochleair implantaat

Bij een spraakverstaan van rond de 70% aan het beste oor kan een patiënt al in aanmerking kan komen voor een CI. Iemand met een dergelijk spraakverstaan kan met een hoortoestel vaak best nog redelijk functioneren. Vaak zijn dit wel patiënten die langzamerhand in de problemen komen. De patiënten die aan deze criteria voldoen worden natuurlijk niet zomaar geïmplanteerd. Eerst zal gekeken worden of er met een hoortoestel een betere score kan worden gehaald dan zonder hoortoestel. Ook wordt het spraakverstaan van de patiënt in ruis getest. Dit is een belangrijke test om te bekijken of een patiënt geimplanteerd mag worden. Ook bij zogeheten ski-slope verliezen kan een implantaat zinvol zijn, zeker als een hoortoestel daar weinig verbetering bij geeft. Bij ski-slope verliezen neemt het verlies in het audiogram richting de hoge tonen enorm snel toe, terwijl de lage tonen het verlies gering is. Het verloop van het audiogram heeft de vorm van een ski helling. In dergelijke gevallen worden de hoge tonen via het cochleair implantaat doorgegeven, terwijl de lage tonen via de normale weg gestimuleerd worden. Ook bij Bone Conduction Devices (BCD’s) zoals de BAHA en Ponto patiënten kan een CI een optie zijn. Een BCD werkt tot zo’n 50 à 60 dB gehoorverlies (beengeleiding). Als er sprake is van progressie van het gehoorverlies en het spraakverstaan van de patiënt achteruitgaat en de BCD niet meer voldoende versterking kan geven kan deze groep in aanmerking komen voor een CI. Dit ondanks het feit dat deze groep niet voldoet aan de criteria zoals in het (spraak-)audiogram van onderstaande figuur te zien is. Immers deze groep kan geen hoortoestel dragen. Daarom kunnen deze patiënten al bij een gunstiger verloop van het spraakaudiogram in aanmerking komen voor een CI. Ook jonge kinderen die doof of zeer ernstig slechthorend zijn geboren komen in aanmerking. Bij deze groep is het van belang dat de implantatie zo snel als mogelijk plaatsvindt. Dit houdt in de praktijk in dat dit het implantaat tussen het tweede en vierde levensjaar wordt geplaatst. Wanneer iemand doof wordt voordat hij/zij  spraak heeft geleerd (zogeheten prelinguaal doof) of vroeg doof is maar wel verstaanbaar spreekt, kan iemand ook kandidaat kan zijn voor een CI. Het brein heeft dan voldoende spraak en taalontwikkleing gehad om met een CI opnieuw te kunnen leren horen. Hiervoor is een speciale test ontwikkeld. Hoe jonger er geïmplanteerd wordt bij kinderen hoe beter het resultaat. Inmiddels is bekend dat het implanteren onder 1,5 jaar een beter resultaat geeft dan op latere leeftijd. Boven de zes jaar is de kans op een matig of een slecht resultaat groot. Een CI operatie is reeds mogelijk onder de leeftijd van zes maanden  In Nederland ligt de voorkeur tussen de negen maanden en de leeftijd van een jaar. De anesthesiologische risico’s zijn dan te overzien. Door meningitis kan de operatie noodgedwongen eerder worden uitgevoerd. Er is geen bovengrens qua leeftijd. Natuurlijk is het wel van belang dat de kans dat de patient door de operatie heen komt groot is. Wat verder van belang is dat de patiënt cognitief in staat is weer te leren horen met het nieuwe implantaat. Daarvoor vindt vaak een extra consult plaats bij de polikliniek ouderengeneeskunde. Slechthorenden met een matig gehoorverlies komen niet in aanmerking voor een cochleair implantaat, omdat zij met een regulier hoortoestel voldoende kunnen worden geholpen. Hieronder staan de indicatie criteria zoals deze in april 2014 bij een symposium van het Leids Universitair Medisch Centrum zijn verstrekt.

Cochleair Implantaat indicatie

Indicatie Cochleair Implantaat

CI indicatie

Vergoeding CI

Kinderen onder de 5 jaar krijgen altijd bilaterale CI plaatsing vergoed. Er is ondertussen ook steeds meer bewijs voor een betere spraaktaalontwikkeling bij kinderen met een bilaterale aanpassing ten opzichte van unilateraal. Ook kinderen tot 18 jaar kunnen bilaterale plaatsing vergoed krijgen. Er moet dan wel tweede CI-team achter de indicatie staan. Het is echter wel zo dat hoe langer de periode is tussen het implanteren van het eerste en tweede CI het resultaat van een tweede implantaat minder goed is. Natuurlijk moet er ook een goede ontwikkeling hebben plaatsgevonden met het eerder geïmplanteerde CI. Bij volwassenen vanaf 18 jaar wordt een tweede implantaat niet vergoed. Te verwachten is dat er binnenkort voor doof-blinden een positief advies komt vanuit het CVZ (College voor Zorgverzekeringen).

Resultaten met een cochleair implantaat

Met CI is spraakverstaan mogelijk zonder mondbeeld (ook wel ‘open set spraakverstaan’ genoemd) en ook telefoneren is voor de meeste postlinguaal dove CI dragers een feit. Postlinguaal doven zijn mensen die doof zijn geworden nadat zij zich gesproken taal eigen hebben gemaakt. Pre-operatief ligt bij deze groep de foneemscore gemiddeld zo tussen de 30 à 35% op standaard NVA woorden lijst met een optimaal hoortoestel, terwijl deze groep daar na één week met een cochleair implantaat al overheen gaan. De meeste patiënten halen na twee a drie weken al meer dan 50% score op dezelfde test en daarmee zijn ze reeds in staat te telefoneren. Wanneer iemand zichzelf weer kan horen heeft dit verder ook een positieve invloed op zijn/haar eigen spraak. De patiënt krijgt meer controle over zowel de luidheid als de toonhoogte van spraak. Ook kan met een CI bij kinderen ook de taalontwikkeling worden gefaciliteerd. Kinderen kunnen als ze zeer jong worden geïmplanteerd een redelijk natuurlijke spraakontwikkeling krijgen, waardoor er minder expliciet geoefend hoeft te worden.

De weg naar een cochleair implantaat (CI)

Voor de operatie

De patiënt die in aanmerking wil komen voor een cochleair implantaat komt in Nederland terecht bij een van de 8 implantatiecentra (zie onder). Allereerst wordt de patiënt uitgebreid geïnformeerd over cochleaire implantaten en wordt gekeken wat met eventuele hoortoestellen tot nu toe bereikt is. Er volgen op het audiologisch centrum uitgebreide audiologische tests zoals een bera onderzoek en gesprekken met een psycholoog, maatschappelijk werker, logopedist en KNO-arts. Vaak worden er speciale scans uitgevoerd zoals een CT scan of MRI scan. Met de CT (computerized tomography) scan wordt gekeken of de cochlea (het slakkenhuis) een normale vorm heeft, en met de MRI (magnetic resonance imaging) scan wordt gekeken naar het zachte weefsel zoals delen van het midden- en binnenoor. Het gesprek met de psycholoog is ervoor om te bepalen of de patiënt voldoende gemotiveerd is om het rehabilitatie traject in te gaan.

Tijdens de operatie

Voor de operatie, die zo’n 2 a 3 uur duurt, wordt wat haar achter het oor weggeschoren en wordt de patiënt klaargemaakt voor de operatie. Hiertoe kunnen behoren het aanbrengen vanapparatuur om de patiënt zijn hart en ademhaling in de gaten te houden, het aanbrengen van een masker voor zuurstof en het toedienen van de medicatie waardoor de patiënt verdoofd raakt en het gevoel heeft dat hij/zij in een diepe slaap is. Het gebied achter het oor wordt schoongemaakt en de chirurg maakt een sneetje in de huid en maakt zo het mastoid bot vrij. In dit bot waarachter het binnenoor huist maakt de chirurg een gaatje van minder dan 2 mm groot. Via dit kleine gaatje krijgt de chirurg toegang tot het middenoor en het binnenoor waar het slakkenhuis zich bevindt. Door dit gaatje kan de chirurg de elektroden in het slakkenhuis plaatsen. De chirurg maakt verder een groeve in het schedelbot achter het oor waarin het implantaat wordt geplaatst. Vervolgens wordt de huid weer teruggeplaatst over het implantaat heen en wordt er een hoofdverband aangebracht. Vaak wordt tijdens en soms ook na de operatie een antibioticum gegeven om infecties tegen te gaan.

Na de operatie

Wanneer de patiënt na de ingreep ontwaakt zal deze zich enige tijd in een speciale “uitslaap” kamer bevinden totdat de narcose is uitgewerkt. Soms kan de patient wat duizelig of verward zijn, een raar gevoel in zijn maag hebben of last van een zere keel hebben. Een dag na de operatie wordt meestal reeds het hoofdverband verwijderd en de hechtingen een week erna. De meeste patiënten voelen zich na de operatie vaak goed genoeg om dagelijkse bezigheden uit te voeren. Het gebied waarin geopereerd is heeft zo’n 3 tot 5 weken nodig om goed te helen en om alle zwellingen terug te brengen. Ongeveer 3 tot 6 weken na de operatie wordt het implantaat aangezet. Het mag duidelijk zijn dat dit een heel bijzonder moment voor de patiënt is. Kijk voor meer informatie en foto’s van een CI operatie op de website van www.ci-amsterdam.com (de gezamenlijke CI website van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en het VU Medisch Centrum Amsterdam).

De eerste aanpassing en training

Nadat het genezingsproces voltooid is zal de audioloog de eerste aanpassing van het implantaat doen en het achter-het-oor gedeelte met de geluidsprocessor programmeren overeenkomstig de individuele eisen van de patiënt. Er wordt nagegaan welke geluiden de patiënt hoort en de patiënt leert tevens om te gaan met zijn nieuwe apparatuur. Als het even kan wordt ook een gezins-, familielid, vriend of goede kennis bij de uitleg over de werking van de achter-het-oor geluidsprocessor betrokken. Na de eerste afstelling volgen een groot aantal trainingsessies. Immers het opnieuw of juist voor het eerst leren spreken, horen en verstaan kan een intensief proces zijn. De hersenen moeten leren omgaan met de nieuwe informatie en leren onderscheid maken tussen geluiden die variëren in intensiteit en frequentie.

(Re-)Habilitatie

De volwassen patiënt zijn rehabilitatieprogramma zal onder meer bestaan uit het opdoen van luisterervaringen en het ontwikkelen van luistervaardigheden. Leden van het CI-team zullen de patiënt handvatten aanreiken om de gewenning aan het CI-systeem te bevorderen. Zo kan hardop lezen, het luisteren naar boeken op CD terwijl de patiënt tegelijkertijd meeleest en het luisteren naar de radio en tv, onderdeel uitmaken van het rehabilitatieproces. Wanneer de patiënt langere tijd niet gehoord heeft, wordt door het CI-team een speciaal auditief ontwikkelingsprogramma gemaakt. In dit programma zal de patiënt aangemoedigd worden spraak en omgevingsgeluiden te leren herkennen, geluiden meer en meer voor communicatie te gebruiken en zal de patiënt en zijn omgeving technieken aangeleerd krijgen die de communicatie vergemakkelijken. Bij kinderen worden de ouders en onderwijzers betrokken in het proces om het kind meer en meer het implantaat te laten gebruiken voor communicatie en zo langzamerhand de visuele communicatie te verminderen. De hoortoestel fabrikant Oticon heeft voor kinderen een speciale CD-ROM waarmee zij geluiden op een speelse manier kunnen leren. Als u belangstelling heeft voor deze CD ROM dan kunt u deze tegen betaling bestellen (020 545 57 80).

Effect van cochleair implantaten op tinnitus (oorsuizen)

Uit onderzoek gecoördineerd door het Universitair Medisch Centrum Utrecht en dat gepubliceerd is in het tijdschrift Laryngoscope komt naar voren dat een cochleair implantaat (CI) effectief kan zijn bij het verminderen van tinnitus bij patiënten die aan twee zijden een sensorisch gehoorverlies hebben en die vooraf aan de operatie een klein beetje of middelmatig last van tinnitus hebben. Wat ook bleek is dat de ervaren tinnitus ook erger kan worden of zelfs kan ontstaan wanneer een cochleair implantaat (CI) wordt geïmplanteerd. Voor patiënten natuurlijk goed om te weten wanneer zij een dergelijke implantaat overwegen. Lees meer over het onderzoek naar de effecten van cochleair implantaten op tinnitus.

CI centra in Nederland

In Nederland zijn 8 CI-centra. Allen zijn zij verbonden aan een academisch ziekenhuis:

  • Universitair Medisch Centrum Utrecht,
  • Universitair Medisch Centrum St.Radboud /St. Michelsgestel (www.cochleaireimplant.nl)
  • Academisch Ziekenhuis Groningen,
  • Leids Universitair Medisch Centrum,
  • Academisch Ziekenhuis Maastricht,
  • Erasmus Medisch Centrum
  • Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)
  • VU Medisch Centrum Amsterdam (www.ci-amsterdam.com)