Toonaudiometrie – Het audiogram

De meest toegepaste hoortest is wel de toonaudiometrie. Met toonaudiometrie kan het volgende worden bepaald:

  • het toondrempelaudiogram
  • het niveau van onaangename luidheid
  • de uitputbaarheid van het oor

Het toondrempelaudiogram

Bij de afname van een toondrempelaudiogram, krijgt de cliënt gedurende de hoortest een hoofdtelefoon op of wordt er een blokje dat kan vibreren tegen het hoofd geplaatst. De hoofdtelefoon en vibratorblokje worden aangesloten op een audiometer. Met een audiometer kan nauwkeurig de frequentie (toonhoogte) en intensiteit van het aangeboden toontje worden aangepast en aangeboden. Omdat de test wordt uitgevoerd met piepjes wordt de test ook wel door slechthorenden de 'piepjestest' genoemd. Via de hoofdtelefoon of blokje krijgt de patiënt tijdens de hoortest dus toontjes aangeboden bij verschillende frequenties (toonhoogten) en met verschillende intensiteiten. Sommigen hoort hij niet anderen wel. Telkens wanneer hij het aangeboden geluidje hoort, wordt hij gevraagd hiervan blijk te geven. Soms gebeurt dit door op een knopje te drukken, maar er wordt ook wel gevraagd even de hand op te steken of gewoonweg 'ja' te zeggen. Met behulp van deze hoortest worden bij verschillende frequenties de hoordrempel verkregen. Dit is het geluidsniveau waarop een toontje net wordt gehoord. Soms is het noodzakelijk om het andere oor te maskeren. Dergelijke gehoortests worden meestal uitgevoerd in speciale cabines, die er voor zorgen dat geluiden van buiten zo goed als mogelijk gedempt worden. Soms zijn dergelijke cabines zelfs dubbelwandig en voorzien van extra dikke deuren. Een hoortest die uitgevoerd wordt in een ruimte waar veel achtergrondlawaai is, is over het algemeen niet zo betrouwbaar. Zelfs zacht verkeerslawaai kan de meting negatiever beïnvloeden dan vaak wordt gedacht. Met de hoofdtelefoon wordt in deze hoortest de luchtgeleidingsdrempel bepaald. Gemeten wordt hoe goed de geluiden doorgegeven worden via de lucht in de gehoorgang naar het trommelvlies, de gehoorbeentjes, de vloeistof in de cochlea (het slakkenhuis) en vervolgens via de zenuwen naar de hersenen. Met het vibratorblokje wordt de beengeleidingsdrempel gemeten. Het vibratorblokje brengt het bot van het hoofd in trilling, waardoor de trillingen direct worden overgebracht en bij de cochlea (het slakkenhuis) aankomen. De beengeleidingsdrempel zegt dus iets over het zogeheten perceptieve gedeelte van het gehoororgaan. Het gelijk liggen of juist verschillen van de lucht- en beengeleidingsdrempel zegt iets over het functioneren van het middenoor. Zoals gezegd levert het audiogram een grafische voorstelling van de absolute gehoordrempel van een persoon als functie van de frequentie. De laagste intensiteit die nog net wordt gehoord, wordt als drempel genomen. Deze drempel wordt bepaald bij verschillende frequenties. Bij octaafaudiometrie gebeurt dit bij 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz.

In een audiogram betekent de 0 dB lijn de drempel van de normaalhorende. De rechte lijn in onderstaande figuur laat het audiogram van een goedhorende zien (luchtgeleiding). Het audiogram wordt bij een goedhorende gevormd door een rechte lijn. De gepresenteerde lijn is echter een gemiddelde. Ook bij goedhorenden zijn variaties te zien. Sommige goedhorenden zullen een betere drempel hebben en anderen een iets slechtere bij een of meerdere frequenties.

Audiogram goedhorende

De hier geteste persoon heeft dus bij alle geteste frequenties (op de horizontale as en uitgedrukt in kHz=kilo Hertz) 0 dB (verticale as) verlies. Wanneer het gehoor slechter wordt zal de lijn meer naar beneden verschuiven. Hoe lager de lijn dus ligt hoe slechter het gehoor. Onderaan de verticale as staat dB HL. De afkorting HL staat voor Hearing Level. Dit wil zeggen dat als referentie voor de dB schaal het gehoor van een normaalhorende is genomen. Het is goed te realiseren dat dit verschilt van dB SPL (Sound Pressure Level). Dit wordt duidelijk wanneer gekeken wordt naar onderstaande figuur (Fletcher-Munson kromme) waarin de drempel van een goedhorende is weergegeven als functie van de frequentie, maar dan in SPL. In onderstaande figuur staat de lijn met de hoordrempel beneden. Er is hierbij gekozen voor een logaritmische schaal op de x-as (gelijke afstand bij iedere frequentieverdubbeling) om twee redenen: allereerst om niet in ruimte gebrek te komen en ten tweede omdat ook op het basilair membraan elke frequentieverdubbeling (ongeveer) overeenkomt met een gelijk aantal millimeters. 

vv3tuwvs

Uit de figuur blijkt dat ons oor het meest gevoelig is voor geluiden rond de 4000 Hz. In de hele lage tonen is ons oor het minst gevoelig. Wanneer we ons deze curve als een touwtje voorstellen en dit vervolgens aan beide uiteinden beetpakken en rechttrekken, hebben we de nullijn van het audiogram te pakken. In onderstaande figuur is een audiogram afgebeeld met daarin de luchtgeleidingsdrempel van een slechthorende voor het rechter oor. De luchtgeleidingsdrempel voor het rechteroor wordt standaard met rondjes aangegeven, die van het linker oor met kruisjes (X). 

Audiogram slechthorende

Het gehoorverlies wordt nu uitgedrukt in het aantallen dB's verschil ten opzicht van de 0 lijn – de normaalhorende. De slechthorende in bovenstaande figuur heeft dus bijvoorbeeld bij 125 Hz (.125 kHz) 20 dB verlies, bij 500 Hz 10 dB verlies en bij 4000 Hz een kleine 70 dB verlies. Een verlies in de hoge tonen zal leiden tot het niet meer goed kunnen waarnemen van de voor spraak zo belangrijke medeklinkers (m, n, b, s, t etc.). Een verlies in de lage tonen tot het niet meer goed kunnen waarnemen van de klinkers. Wanneer een spreker met een normaal volume spreekt ligt de gemiddelde intensiteit rond de 65 dB. Een deel van de spraak zal harder klinken, een deel zachter. In onderstaand audiogram is met een blauwe banaan weergegeven bij welke frequenties en met welke intensiteit 'normale' spraak zich voordoet. 

AUDIOGRAM met spraakbanaan

Het gedeelte van deze banaan dat boven de rode lijn ligt is voor deze slechthorende niet meer hoorbaar. Hij zal de meeste medeklinkers dus niet meer kunnen waarnemen. Omdat de medeklinkers voornamelijk bepalend zijn voor het verstaan, is te verwachten dat zelfs in een rustige omgeving het volgen van een gesprek problematisch is. Dit zal er toe leiden dat deze slechthorende ook de tv en de radio een stuk harder moet zetten om de gesprekken nog te kunnen volgen.

De curve in een audiogram kan zeer veel verschillende vormen aannemen. In de meeste gevallen zal het verlies zich allereerst in de hoge tonen voordoen. Ook wanneer de persoon in kwestie door laagfrequent lawaai slechthorend is geworden.

In onderstaand audiogram is zowel de luchtgeleidingsdrempel uitgezet als de gevonden beengeleidingsdrempel. Deze patiënt heeft een middenoorontsteking waarbij er vocht achter het trommelvlies zit. 

Audiogram met lucht en beengeleiding                  

De beengeleidingsdrempel in het audiogram is normaal, terwijl de luchtgeleidingsdrempel zo'n 30 dB bedraagt. Het verschil tussen deze twee drempels wordt de 'air-bone' gap genoemd. De beengeleidingsdrempel laat zien dat het perceptieve deel van het oor normaal werkt. De trilling die via het vibratorblokje op het bod wordt overgebracht, wordt direct getransporteerd naar de cochlea. De tonen die via de koptelefoon worden aangeboden, worden in hun weg belemmerd door het vocht dat zich achter het trommelvlies bevindt. Uit het audiogram is op te maken dat het middenoor niet goed functioneert. Er is hier sprake van een geleidingsverlies. Als de luchtgeleidingsdrempel en beengeleidingsdrempel gelijk liggen, dan spreekt men van een perceptiefverlies.

Hieronder staan de meest gebruikte symbolen en hun betekenis afgebeeld die in een audiogram kunnen voorkomen:

 Audiogram en symbolen

Wanneer is er nu sprake van een normaal gehoor en een (zeer) licht, matig, ernstig gehoorverlies of zeer ernstig gehoorverlies? Onderstaande indeling kan hierbij enig inzicht geven:

  • 0 tot en met 15 dB: Normaal gehoor. Er zijn geen nadelige effecten te verwachten
  • 15 tot en met 25 dB: Zeer licht gehoorverlies. Soms moeite met het verstaan van zachte spraak en enige moeite met het volgen van een conversatie in een rumoeirge omgevingen (kroeg, receptie, restaurant)
  • 25 tot en met 40 dB: Licht gehoorverlies. Moeite met het verstaan van iemand op afstand (zachte spraak), de tv moet vaak een tikkeltje harder worden gezet en in rumoerige omgevingen moet al een aardige inspanning worden geleverd om de conversatie te volgen
  • 40 tot en met 70 dB: Middelmatig gehoorverlies. De ander kan alleen nog worden verstaan als deze luider gaat praten en op korte afstand blijft. De tv moet zodanig hard worden gezet dat anderen die zich in de zelfde ruimte bevinden dit als herrie gaan ervaren. Verstaan in een rumoerige omgeving is problematisch.
  • 70 tot en met 90 dB: Ernstig gehoorverlies. Iemand die zich op korte afstand bevindt, moet schreeuwen om zich verstaanbaar te maken. De tv moet zodanig hard worden gezet, dat eventuele buren hier hinder van ondervinden. De huisbel en telefoonbel worden regelmatig niet opgemerkt wanneer deze op enige afstand klinkt. Conversaties in een rumoerige omgeving zullen zo goed als onmogelijk zijn.
  • 90 dB en meer: Zeer ernstig gehoorverlies. Alleen hele harde geluiden zijn nog waarneembaar. Een conversatie is niet meer te volgen, omdat (normale) spraak niet meer wordt gehoord, wat natuurlijk ook geldt voor in een rumoerige omgeving.

Bovengenoemde indeling is globaal en gebaseerd op het audiogram. Bij één en het zelfde audiogram kan een aanzienlijke variatie worden gevonden in de mogelijkheid om een gesprek te volgen in geroezemoes. Om meer inzicht te krijgen in hoeverre de cliënt in staat is spraak te verstaan, wordt vaak een spraakaudiogram afgenomen en in sommige gevallen een test die inzicht geeft hoe goed de cliënt in staat is spraak te verstaan in achtergrondlawaai.

Het niveau van onaangename luidheid

Wanneer de tonen bij de toonaudiometrie hoortest telkens een stapje harder worden gemaakt, zal op een gegeven moment een intensiteit worden bereikt waarbij de luisteraar het geluid onaangenaam hard vindt. De intensiteit waar dit bij plaatsvindt, bepaalt de onaangename luidheidsdrempel. In onderstaande figuur is de hoordrempel en onaangename luidheid aangegeven van een goedhorende.         

Audiogram onaangename luidheid   

Het gebied tussen de hoordrempel waarbij een toontje net wordt gehoord en waarbij het als onaangenaamd hard wordt ervaren, wordt het dynamisch bereik genoemd. Een ander woord voor dynamisch bereik is hoorspan. In bovenstaande figuur is dat weergegeven met verticale blauwe pijlen. Bij sommige slechthorenden is ook de onaangename luidheidsdrempel verschoven. Bij een veel lager intensiteitsniveau vinden zij geluiden onaangenaam. Deze slechthorenden worden als het ware van twee kanten af benadeeld: aan de ene kant door de hoordrempel en aan de andere kant door de verlaagde onaangenaamheidsdrempel. Beide zorgen voor verkleining van het dynamisch bereik. Duidelijk is te zien dat de pijlen een stuk korter zijn geworden door verschuiving van beide drempels.  De verkleining van het dynamisch bereik door verschuiving van de drempels wordt ook wel met recruitment aangeduid.                

AUDIOGRAM ONAANgename luidheid

De uitputbaarheid van het oor

De uitputbaarheid van het oor wordt gemeten door een toon 5 dB boven de drempel voor langere tijd aan te bieden. Zodra de cliënt aangeeft de toon niet meer te horen, wordt de intensiteit met 5 dB verhoogd. Hierbij wordt de toon niet onderbroken. Geeft de cliënt wederom aan de toon niet meer te horen, dan wordt de toon nogmaals 5 dB harder gemaakt. Als nu binnen een minuut de toon 2x harder moet worden gemaakt, dan is er sprake van uitputbaarheid van het oor. Dit kan te maken hebben met een probleem dat zich voordoet na de cochlea (retro cochleair).