Gehoorpreventie

Preventie en ook gehoorpreventie zijn brede begrippen. Binnen de gezondheidszorg gaat het bij preventie om het voorkomen van ziekte en het beschermen en bevorderen van de volksgezondheid. Het doel van preventie is er voor te zorgen dat mensen gezond blijven. Daarnaast heeft preventie tot doel ziekten en complicaties van ziekten te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen.

Gehoorpreventie op het werk

Bekend is dat werknemers die dag in dag uit in lawaai werken of blootgesteld worden aan muziek flinke gehoorschade kunnen oplopen wanneer zij geen gehoorbeschermers dragen. Onderzocht is bij welke intensiteit en blootstellingsduur, welke mate van gehoorschade optreedt. Dit staat in onderstaande figuur.  Op de horizontale as staat het aantal jaren dat de blootstelling heeft plaatsgevonden. Op de verticale as staat de mate van het gehoorverlies in decibellen (dB’s) bij 4000 Hz. In de grijze gebieden staat het aantal dB’s waaraan de werknemers gedurende al deze jaren zijn blootgesteld.

lawaaislechtthorendheid gehoorschade duur intensiteit lawaai

Of er gehoorschade optreedt en de mate waarin dat gebeurt, is dus afhankelijk van zowel de intensiteit van het lawaai als de blootstellingsduur. De ene persoon zal ook sneller en meer gehoorschade oplopen dan de ander. Voor werknemers die dagelijks aan lawaai worden blootgesteld is gehoorpreventie van groot belang.
Ieder jaar worden een flink aantal beroepsziekten (in 2012 3000 gevallen) van het gehoor gemeld ondanks de regelgeving en preventieve maatregelen.
Uit een artikel verschenen in 2016 blijkt dat de schade in het oor als eerste optreedt in de synapsen die de verbinding vormen tussen de haarcellen in het slakkenhuis en de gehoorzenuw. Pas daarna treedt er schade op aan de haarcellen zelf. De schade aan de synapsen (cochleaire neuropathie) kan zich reeds uiten in het moeilijker verstaan van spraak in lawaai, terwijl er met een gehoortest die de gehoordrempel meet (toonaudiogram) nog geen schade zichtbaar is. Dit wordt daarom ‘verborgen gehoorverlies‘ genoemd.  De regelgeving zoals opgenomen in het arbobesluit is daarom wellicht niet strikt genoeg en is aanpassing daarvan noodzakelijk.

Gehoorpreventie gericht op de vrije tijd

Ook vrijetijdslawaai zoals dat van concerten, uitgaansgelegenheden en muziekspelers kan in potentie schadelijk zijn. Al zijn de geluidsniveaus bij concerten vaak hoog en kan een muziekspeler ook een flink hoog geluidsniveau afgeven, toch is er tot op heden geen bewijs gevonden dat vrijetijdslawaai permanente gehoorschade veroorzaakt. Wel is er bewijs dat er zich een tijdelijke gehoorverlies kan voordoen. Dit uit zich in een dof gevoel in de oren na een avond stappen of bezoek aan een concert dat soms vergezeld gaat met een piep of ruis. Verondersteld wordt dat zo’n tijdelijk gehoorverlies tot permanente gehoorschade leidt. Ook hier is geen bewijs voor. Onderzoekers uit Australie hebben laten zien dat een tijdelijk gehoorverlies eerder duidt op een beschermingsmechanisme van het oor. Volgens onderzoeksleider Professor Gary Housley van de Universiteit van New South Wales, is een tijdelijke gehoorverlies een fysiologisch aanpassingsmechanisme dat het slakkenhuis juist beschermd om normaal te kunnen functioneren. Toch zijn er ook tegengeluiden. Spaanse onderzoekers zeggen dat dit herstel zich wel in haarcellen voordoet, maar dat er wel reeds blijvende schade is ontstaan aan de synapsen. Dit is niet meetbaar met een standaard toonaudiogram, maar wel met electro-cochleografie (ECochG onderzoek) en uit zich in een verminder verstaan van spraak in lastige situaties zoals met lawaai of geroezemoes. Omdat deze schade niet meetbaar is met een toonaudiogram of woordjes of zinnen-test in stilte wordt dit daarom ‘verborgen gehoorverlies‘ genoemd.
Dat er nauwelijks bewijs is voor gehoorschade door vrijetijdslawaai, blijkt uit een overzichtsartikel dat in 2014 gepubliceerd is door Carter e.a. in het tijdschrift Ear and Hearing. Uit het overzichtsartikel waarin de onderzoekers zo goed als alle onderzoeken hebben bekeken op dit gebied, komt naar voren dat er wel vaak sprake is van risicovolle lawaainiveaus, maar dat bewijs voor gehoorschade door vrijetijdslawaai zelf nog niet geleverd is. Naar alle waarschijnlijkheid is een avondje naar een concert of dance event niet direct schadelijk en gaan mensen niet zo frequent daarheen en luisteren ze ook niet zo lang achtereen naar hoge geluidsniveaus op hun smartphone of MP3 speler dat dit tot blijvende gehoorschade leidt. Mogelijk zijn de gebruikte meetmethoden voor het vaststellen van gehoorschade (veelal het toonaudiogram) niet gevoelig genoeg en is er zoals eerder aangegeven reeds wel schade aan de synapsen.

Individuele factoren bij oplopen gehoorschade

Al is er geen hard bewijs, toch komt het voor dat mensen na één avond uitgaan de KNO-arts of audioloog bezoeken met klachten over een verslechterd gehoor of tinnitus. Dit heeft mogelijk te maken met de individuele gevoeligheid van het gehoor voor schade. Wat maakt dat de een sneller schade of tinnitus oploopt dan de ander is onbekend. Er wordt verondersteld dat oververmoeidheid, stress en overspannenheid ons gehoorsysteem gevoeliger maken voor schade en tinnitus. 
Ondanks het ontbreken van hard bewijs is ook op het gebied van vrijetijdslawaai preventie op zijn plaats. Immers de groep mensen die wel heel frequent wordt blootgesteld aan harde muziek doordat ze met grote regelmatig naar evenementen of uitgaansgelegenheden gaan, en/of  (daarnaast) een muziekinstrument bespelen en/of (daarnaast) met oortelefoontjes naar muziek luisteren, loopt door de opstapeling van de geluidsdosis wel kans op gehoorschade. Dit geldt ook voor de mensen met ‘gevoelige’ oren. Ook is het dus mogelijk dat mensen met een ‘verborgen gehoorverlies‘ rondlopen.
Gehoorpreventie kan zich bij vrijetijdslawaai richten op de bewustwording (gehoor als gevoelig en belangrijk zintuig), het gedrag (niet bij de luidsprekers gaan staan, verantwoord gebruik muziekdragers) en op bescherming (uitdelen gehoorbeschermers, promoten dragen ervan).
Naast dat slechthorendheid veel negatieve consequenties met zich meeneemt, brengt het ook  hoge kosten met zich mee. In Nederland gaat het naar schatting om een economische kostenpost van rond de 10 miljard euro per jaar. Omdat we steeds ouder worden en we lang met ons gehoor moeten doen en slechthorendheid ook hoge kosten met zich meeneemt, is preventie op zijn plaats.

Primaire gehoorpreventie

Bij gehoorpreventie is het voor de hand liggend om als eerste te denken aan het gebruik van gehoorbeschermers om zo gehoorschade te voorkomen. Echter zoals aangegeven kunnen ook andere vormen van gedragsverandering zoals grotere afstand houden tot luidsprekers of het afwisselen van werkzaamheden met hoge en lage geluidsbelasting, de kans op gehoorschade reduceren. Natuurlijk kan bij gehoorpreventie ook het probleem aangepakt worden aan de bron door bijvoorbeeld de geluidsversterker minder ver open te draaien. Ook kan de nagalm in een ruimte worden gereduceerd waardoor geluid minder weerkaatst en zo minder lang blijft ‘hangen’. Ook dat wordt gerekend tot gehoorpreventie. Zowel preventie gericht op gedragsverandering als op het beperken van het geluid aan de kant van de bron of door akoestische maatregelen, wordt tot de zogeheten primaire gehoorpreventie gerekend. Primaire preventie richt zich vaak op mensen die risicogedrag vertonen. Hierbij valt bij geluid te denken aan werknemers, vrijwilligers of zelfstandigen die in lawaai werken en zich daar niet tegen beschermen, en natuurlijk ook aan jongeren die zich zelf frequent en te langdurig blootstellen aan te harde muziek via MP3-spelers, smartphones, muziekinstallaties of tijdens het uitgaan of bezoeken van evenementen.

Gedragsverandering vaak lastig

Natuurlijk is bij preventie allereerst bewustwording van belang over de schadelijkheid van geluid en voorlichting over mogelijkheden tot preventie zoals het gebruik van gehoorbescherming. Gedragsverandering bewerkstelligen is vaak lastig, zeker wanneer de schadelijke effecten niet direct worden ondervonden of van tijdelijke aard lijken te zijn, zoals dat ook bij gehoorverlies zich voordoet. Ziektes die voortkomen uit rook- en drinkgedrag werden in het verleden (en door een deel van de bevolking nu nog steeds) gezien als iets dat vooral anderen overkomt. Dit geldt ook voor gehoorschade. Campagnes die tot doel hebben leefstijl te veranderen zoals bij roken, drinken of ongezonde voeding, hebben vaak een lange adem nodig om enig effect te sorteren en een verregaand ontmoedigingsbeleid is vaak nodig.

Niet alleen bezoekers die risico lopen voorzien van informatie

Het is van belang niet alleen zeer frequente bezoekers die risico lopen te voorzien van informatie, maar ook de organisatoren van festivals, evenementen en eigenaren van uitgaansgelegenheden. Ook is het goed wanneer zowel op de middelbare school als op de lagere school aandacht wordt besteed aan dit onderwerp, om zo in een vroeg stadium kinderen en jongeren bewust te maken van het belang van een goed gehoor en wat er schadelijk voor is. Daar kunnen zij hun voordeel mee doen als ze later komen te werken in lawaaiige omstandigheden en bij het uitgaan. Ook leren ze zo bewust omgaan met hun muziekinstallatie, muziekspelers en leren ze dat voldoende afstand houden tot bijvoorbeeld grote luidsprekers en andere luide lawaaibronnen verstandig is.
De Nationale Hoorstichting heeft hiervoor folder- en ook onderwijsmateriaal ontwikkeld. Voor de lagere school is de ‘Hoortoren’ beschikbaar. Het onderwijsmateriaal van de Hoortoren is inmiddels ook online beschikbaar via www.hoortoren.nl. Voor jongeren in het voortgezetonderwijs is er onderwijsmateriaal te vinden op de website van Oorcheck. In de webshop van de Nationale Hoorstichting zijn ook diverse materialen verkrijgbaar.
Ook zou het goed zijn als ouders hun kinderen bewust maken van de negatieve effecten van blootstelling aan harde muziek en lawaai. Dit blijkt in de praktijk weinig te gebeuren zo blijkt uit onderzoek. Ouders onderschatten de risico´s van harde muziek en lawaai en zien daardoor de ernst van de blootstelling aan hard geluid niet in en bespreken dit gevaar en de effecten ervan dan logischerwijs ook niet met hun kinderen. Ook ouders moeten dus bewust worden gemaakt van de schadelijkheid van geluid en wat er aan de preventiekant te doen is. 

go-out-plug-in gehoorpreventie

Het RIVM heeft een toolkit voor publiekscommunicatie ontwikkeld die gericht is op GGD-medewerkers en gemeenten, organisatoren van festivals en evenementen, en medewerkers in het onderwijs om naar de doelgroep ‘kinderen, jongeren en jong volwassenen’ te communiceren dat harde muziek gehoorschade kan veroorzaken. De kernboodschap van de toolkit is dat het gehoor is een belangrijk zintuig is dat helaas onomkeerbaar beschadigd kan raken door harde muziek. Door verstandig om te gaan met je gehoor kun je blijven genieten van muziek, nu en later.

Regels met betrekking vrijetijdslawaai zijn er niet

In Nederland zijn er regels voor op het werk (Arbeidsomstandighedenbesluit) en regelgeving voor geluidshinder voor omwonenden, echter er zijn nog geen regels waardoor het eventuele risico van gehoorschade door vrijetijdslawaai kan worden beperkt. Ondanks dat het bewijs voor schade door vrijetijdslawaai er niet of nauwelijks is, is het wel verstandig om voorzichtig te zijn met de overbelasting van het gehoor, zeker omdat we steeds ouder worden en we er steeds langer mee moeten doen.
De Nationale Hoorstichting heeft in 2011 een convenant gesloten met twee brancheorganisaties die betrokken zijn bij festivals, evenementen en poppodia. Een daarvan is de Vereniging Van EvenementenMakers (VVEM) en de anders is de Vereniging Nederlandse Poppodia en Festivals (VNPF). In het convenant is uitgegaan dat het maximale geluidsniveau niet hoger komt te liggen dan 103 dB(A). Ook is afgesproken een goede voorlichting over preventie van gehoorschade te geven en gehoorbeschermers beschikbaar te stellen. In 2013 is dit convenant afgelopen. De staatssecretaris van VWS heeft daarop in 2014 een convenant gesloten met de VVEM en de VNPF. Hierin staan afspraken over:

  • maximale geluidsniveau
  • het bevorderen van de bewustwording van het risico van gehoorschade bij het uitgaanspubliek
  • het stimuleren van het dragen van gehoorbescherming door zowel bezoekers als werknemers van uitgaansgelegenheden

Voorlichting vanuit professionals en overheid niet ‘evidence based’

In september 2015 is de staatssecretaris van Rijn door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica, de Nederlandse Vereniging van Audiologen, de KNO-vereniging en de Nationale Hoorstichting opgeroepen om maatregelen te nemen om gehoorschade terug te dringen (lees meer). Het initiatief om aan gehoorpreventie is natuurlijk toe te juichen, tegelijkertijd moet het niet betuttelend worden en moet de publieksvoorlichting en de voorlichting richting de overheid zeker vanuit dergelijke verenigingen wel gebeuren op grond van wetenschappelijk bewijs en niet op grond van horen zeggen en speculaties.
Dat ook de voorlichting vanuit de overheid niet ‘evidence based’ is en dat ook in de toekomst niet dreigt te gaan worden, blijkt uit de kamerbrief over het ‘actieplan preventie gehoorschade‘  die in november 2015 door Staatssecretaris Van Rijn van VWS naar de Tweede Kamer is gestuurd. Als noodzaak voor preventie wordt in de inleiding van de brief twee onderzoeken aangehaald. Allereerst het rapport ‘Gehoorschade en geluidsblootstelling in Nederland – inventarisatie van cijfers’ van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Hieruit zou blijken dat ‘waarschuwingssignalen’ voor mogelijke gehoorschade door harde muziek veel voor komen. Zoals eerder aangegeven is het maar de vraag of de genoemde signalen een waarschuwing zijn voor permanente gehoorschade.  Als bewijs voor schade door vrijetijdslawaai wordt ook nog een tweede onderzoek door de staatssecretaris van Rijn aangehaald namelijk dat van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Hieruit zou naar voren komen dat één op de vier geteste jongeren tussen 12 en 25 jaar beginnend gehoorverlies heeft. Deze conclusie is op deze manier naar buiten gebracht door de Nationale Hoorstichting, echter deze kan op grond van het onderzoek zelf niet getrokken worden (lees meer). Ook wordt op grond hiervan door de GGD een actieplan voor preventie van gehoorschade uitgerold. De staatssecretaris blijkt speculatieve berichtgeving uit de media klakkeloos over te nemen en selectief onderzoek aan te dragen om zijn actieplan te ondersteunen.
Er zijn zoals aangegeven goede argumenten voor gehoorpreventie en ook voor het actieplan van Van Rijn, maar de aangehaalde onderzoeken zijn geen goede basis voor het actieplan.

Wel richtlijnen voor muziekspelers zoals MP3-spelers en telefoons

Al zijn er (nog) geen regels voor vrijetijdslawaai (ten opzichte van bezoekers), wel zijn er sinds januari 2013 Europese richtlijnen van kracht met betrekking tot muziekspelers. Deze richtlijnen zijn ontworpen om de gebruikers van persoonlijke muziekspelers te beschermen tegen gehoorschade. Alle muziekspelers die vanaf 25 januari 2013 in de Europa op de markt worden gebracht, moeten zijn uitgerust met een volumebegrenzer. De standaard maximuminstelling van het volumeniveau bedraagt 85 dB(A). Als de drager een hoger standaard volumeniveau instelt, verschijnt elke 20 uur een waarschuwing op het beeldscherm. Daarnaast is het absolute maximale volume van de muziekspelers 100 dB(A). Met deze nieuwe norm wil de Europese Commissie de gehoorschade als gevolg van harde muziek terugdringen.

Aanpak aan de bron

Zoals eerder aangegeven blijken jongeren te denken dat gehoorschade is iets dat vooral anderen overkomt  (onderzoek van Ineke Vogel 2009). Als voorlichting en onderwijs onvoldoende effect hebben op deze overtuiging is het van belang dat er ook maatregelen worden genomen aan de kant van de bron. Het geluidsniveau moet dan naar beneden. In België is reeds strenge regelgeving ingevoerd waarbij de muziek gemiddelde over een uur gemeten niet boven de 100 dBA mag uitkomen. Organisatoren in België denken dat ze hierdoor geen festivals meer kunnen organiseren van internationale allure en eigenaren van kleinere zalen denken door de nieuwe regels geruïneerd te worden. Uit gesprekken met geluidstechnici en dj’s blijkt dat er binnen de (kwartiergewogen-) maxima van 100 dB(A) en 103 dB(A) een prima beleving van de muziek mogelijk is. Aan de kant van de organisatoren moet dan wel voldoende kennis en goede apparatuur aanwezig zijn.
Staatssecretaris Van Rijn van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in oktober 2014 tijdens het Amsterdam Music Festival in de Amsterdam Arena het startschot gegeven voor de I Love My Ears campagne. I Love My Ears is een campagne gericht op het voorkomen van gehoorschade bij bezoekers van concerten en festivals. De campagne is bedoeld om uitgaanspubliek en werknemers in de zogeheten live branche te waarschuwen voor de risico’s op gehoorschade door harde muziek. Daarnaast wordt ook uitgelegd wat zij kunnen doen om hun oren goed te beschermen zodat ze hun hele leven lang kunnen blijven genieten van hun favoriete muziek. De vraag die gesteld kan worden is hoever dergelijke preventieve maatregelen moeten gaan wanneer bewijs voor het risico op gehoorschade door vrijetijdslawaai ontbreekt. Op grond van gemiddelden kan echter niet worden ingeschat wat het effect voor het individu is. Daarbij geldt natuurlijk dat iedere jongere met gehoorschade of tinnitus na een avondje uitgaan er één te veel is.

Leefstijl en gehoorpreventie

Uit diverse onderzoeken is ondertussen gebleken dat leefstijl ook invloed heeft op het gehoor. Zo zijn roken en drinken slecht, en blijkt ongezonde voeding met te veel vetten ook een slechte invloed te hebben. Dit terwijl gezonde vetten zoals deze in vis voorkomen juist een positief effect te hebben op het gehoor. Roken en lawaai blijkt juist weer een slechte combinatie te zijn en extra risico op gehoorschade met zich mee te brengen.
Ook het gebruik van paracetamol en ibuprofen blijkt slecht voor het gehoor (lees hier meer). Ook op dit gebied kan gehoorpreventie zich richten.

Secundaire gehoorpreventie

Onder secundaire gehoorpreventie valt de vroege opsporing van aangeboren gehoorstoornissen, maar ook vroege opsporing van gehoorschade veroorzaakt door lawaai op het werk en door vrijetijdslawaai.

Tertiaire gehoorpreventie

Bij tertiaire gehoorpreventie is er reeds gehoorschade, maar is de preventie erop gericht op verdere gehoorschade te voorkomen.

Lees ook:
Gehoorschade door muziek: kul of kennis?
Gehoorschade muziek: Hoe schadelijk is het luisteren naar muziek nu eigenlijk voor het gehoor?
Jongeren mogelijk helemaal niet zo vaak slechthorend
Verborgen gehoorverlies als eerste vastgesteld bij studenten muziek
Een tijdelijk gehoorverlies na concert kan juist duiden op bescherming in plaats van beschadiging
WHO waarschuwt: 1,1 miljard jongeren riskeren gehoorschade